分母：根据筛选，确认为有血栓高危风险的住院患者
呼吸机相关肺 8 炎（VAP）管
理
发病率（‰）=
发生呼吸机相关性肺炎 例数 患者使用呼吸机总床日 数
1000
‰
分子：单位时间内发生呼吸机相关性肺炎例数
分母：单位时间内进行机械通气的总床日数
排除：使用呼吸机 48 小时内发生的肺炎
1、诊断依据：感染前 48 小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的 全身及呼吸道感染症状，并有胸部 X 线症状及实验室依据。 2、根据诊断依据从信息系统或病历资料中获取呼吸机相关性肺 炎发生例数及患者使用呼吸机总床日数。
护理质量敏感性指标的计 算公式及收集方法
The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
护理质量敏感性指标的计算公式及收集方法
序 号
项目
计算公 住院患者满意度
调查满意的患者人数 患者总人数
100% 式
坠床/跌倒 发生率
发生率（ ‰）=
住院坠床 /跌倒例数 住院患者 总床日数
1000
‰
分子：患者坠床/跌倒发生总次数
分母：住院患者总床日数
1、根据不良事件报表及电子病历自动筛查。 2、信息系统自动计算全院患者住院总天数，数据可来源于各科 的病案日报
5
疼痛管理
符合率（ ‰）=
正确评估总例数 抽样调查患者总数
1000
‰
1、利用信息系统或现场查看病例、访谈患者，收集正确评估的 总例数。
分子：包括疼痛评分分值正确，疼痛的部位性质描述正确，疼痛的评估频 次正 2、利用信息系统获得当日住院患者总数
确，给药后再评估记录正确，选定的评分工具正确。
分母：抽样调查患者总数。
6 约束具管理
使用率（ ‰）=
使用约束具天数 住院患者总床日数
住院患者满意
1
度
2
人员配备
护 患比
=
护士数 患者数
分子：直接参与患者护理服务的注册护士 分母：住院患者数
收集方法
采用卫生部住院患者体验与感受满意度调查问卷，让经过专门培 训的第三方对住院患者进行问卷调查。
从人事科获得在岗注册护士人数；从信息系统获得住院患者数
3 护士离职率
离职率（ %）=
某年离职护 士人数 某年末在册人数 + 某年离职护
1、利用信息系统获得住院患者的导管留置总日数。 2、导管留置 48 小时后出现感染征象（排除其他原因）抽血培 养。 3、根据不良事件报表及院感科数据获得导管相关性血流感染的 例数。
1、利用信息系统，获得住院患者留置导尿管的总床日数。 2、导尿 48 小时以上检测尿常规，有尿路刺激症留尿培养。 3、留置 7 天以上每周留尿常规
手卫生执 行率
手
执行率（ %）=
被调查人员实际洗手次 数 被调查人员应洗手次数
100%
分子：分母中涉及人员实际洗手执行次数
分母：接触患者前、无菌操作前、无菌操作后、接触患者后、接触患者 周围环
1、按照预先设定的表格，隐蔽式观察医务人员手卫生前、无菌操作后、接触患 者后、接触患者周围环境后。
压疮发生 率
发生率（ %）=
压疮发生人数 同期住院患者 总数
100%
分子：住院后新出现的压疮患者人数，不包括住院时带入的压疮
分母：住院时间超过 24 小时的患者数
定期调查住院患者的皮肤情况，利用不良事件上报系统及电子病 历自动筛查，获得单位时间内压疮发生的例数，利用信息系统获 得单位时间内患者总数（不包括住院时间在 24 小时内的患者）
9卫
境后总调查次数
3、统计科室内手消毒液及洗手液的每月或每季度的使用
生
洗手正确 率
正确率（ %）=
洗手正确的护理人员数 被调查的护理人员数
100%
由医院院感科随机抽查护理人员洗手的规范性，包括步骤及洗手 花费的时间，对手卫生及手消毒进行菌落检查来判断效果
士人数
100%
从人事科获得离职护士人数与护士在册总数
给药错误 发生率
导管相关 性血流感 染发生率
不 良 导尿管相 4 事 关性尿路 件 感染发生
率
发生率（‰）
=
给药错误发生次数 住院患者数
1000 ‰
分子：单位时间内住院患者总的给药错误发生次数
分母：单位时间内住院患者总数
发病率（ ‰）=
使用血管 导管患者中血行感染人数 患者使用血管导管总日 数
1000 ‰
分子：单位时间内发生导管相关性感染的例数
分母：单位时间内使用血管导管的总导管日数
发生率（ ‰）
=
使用导用导尿管患 泌尿系感染人数 患者使用 导者使用导尿 日数
1000
‰
分子：单位时间内发生留置导尿管相关的泌尿系感染总数
分母：单位时间内留置导尿管的患者总床日数
鼓励不良事件上报，根据不良事件报表，获得给药错误发生次 数。由信 息系统自动获取住院患者总数
1000
‰
分子：24 小时内使用约束具者计数为 1
1、利用信息系统获得单位时间内使用约束具患者的天数 2、利用信息系统自动计算全院住院患者总床日数
分母：某病区住院患者总床日数
深静脉血栓管
7
理
发病率（%）=
发生深静脉血栓人数 血栓高危患者数
100%
分子：发生深静脉血栓的人数
1、根据病历资料获取发生人数。 2、信息系统自动筛选有血栓高危风险的患者。