糖尿病神经病变的治疗
从发病机理到临床治疗
糖尿病微血管并发症与血糖控制
UKPDS 对比常规与强化血糖控制，将 HbA1C 控制在7.9% 与7.0% ，维持10年, 使 并发症的风险降低： 所有与糖尿病相关的终点事件降低 12%
痛觉过敏 麻木 胃肠道食物不耐受 便秘－腹泻交替 神经性膀胱 性功能丧失
患者寝食难安， 身体消耗加速
糖尿病神经病变的分类
弥漫性病变
远端对称感觉运动性多 神经病变 自主神经病变
• • • • 汗腺 心血管 胃肠道 泌尿生殖系
局灶性病变
颅神经病变 神经根或神经丛病变 神经受压性病变 非对称性下肢近端运动 神经病变(肌肉萎缩)
糖尿病神经病变的诊断
糖尿病周围神经病变的诊断
远端对称感觉运动性多神经病变 对称性下肢近端运动神经病变(肌肉萎缩) 局灶性病变 心血管自主神经病变 胃轻瘫 糖尿病性便秘－腹泻交替综合症 神经性膀胱
糖尿病自主神经病变的诊断
糖尿病神经病变的检查方法
传统临床常用方法
常规临床检查 神经电生理 神经活检
较新的检查方法
CAN严重性分级分组：据上述试验结果，每个试验逐一评分， 正常为0分，临界为1分，异常为2分。再据四个试验评分之 和诊断：
心血管自主神经功能正常组（0-1分）； CAN早期病变组（2-3分）； CAN确诊组（4-6分）；CAN严重组（7-8分）
其它自主神经病变诊断
心血管
静息时的心动过速 运动不耐受 体位性低血压 无痛性心肌梗塞
瞳孔
瞳孔运动功能障 碍(如暗适应后 瞳孔直径减少) ArgyllRobertson瞳孔
代谢
无症状性低血糖 低血糖相关性植物 神经功能缺失
心脏自主神经病变
糖尿病中最容 易被忽视严重 并发症，就是 心脏植物神经 病变！
无痛性心肌梗 塞与心绞痛 增加糖尿病所 有原因死亡率
AARON I. VINIK, Diabetes Care 26:1553–1579, 2003
糖尿病神经病变 ——临床诊断与治疗
降低血糖的目的？
预防与减少糖尿病急性、慢性并发症 预防与减少大血管病变
治疗糖尿病神经病变的目的？
•改善生活质量 •预防与减少糖尿病其他并发症及其造成的损伤
主要内容
糖尿病的危害
糖尿病神经病变的发病情况
糖尿病神经病变的危害 糖尿病神经病变的临床诊断 糖尿病神经病变的临床治疗 展望
各类型糖尿病，各个年龄都有发现
与血糖控制差密切相关：血糖波动越大，CAN发 病可能性越高
强化治疗可降低CAN的发生率
糖尿病人群中，存在大量的无症状CAN 自主神经病变涉及交感神经(如体位性低血压)， 意味着病人进入晚期糖尿病并发症 CAN与DPN密切相关，两者共同存在，死亡率明 显增加
心血管自主神经病变临床问题
部分糖尿病病人随访死亡率
糖尿病相关死亡危险因素
自主神经病变严重程 度，决定了病人总的 预后
脑血管病变与心血管自主神经病变
2型糖尿病时脑缺血性中风发生率增加 133例T2DM随访10年，19例发生一次以上 的脑卒中
交感与副交感神经病变是脑卒中的独立危险因 素
心血管自主神经病变的发病与进展
CAN在糖尿病发病时可能就存在
DPN仪器检查
• CASE：
– computer-assisted sensory evaluation – CASE Ⅳdevice
• NCV
– Reflect the damage of nerve fiber – Different way of nerve function examination
CASE Ⅳ检查方法与内容
• 振动觉检查 (Vibration test)
– 内容 肢体末稍的振动觉 – 方法 机器从0振幅开始，固定振动频率 100Hz，从0开始，以每秒上升0.3µm
CASE Ⅳ检查部位与选择
• 详细检查： • 选择性检查：
– 糖尿病DPN危害部位 – 其它神经疾病损伤部位
简易方法与仪器检查对比
推荐的临床简易检查方法
• • • • 10g Semmes-Weinstein单丝检查 表皮痛觉 开—关方法的振动测试 定时方法的振动测试
许多研究人员不能确定如何测试周围神经病变，但使 用这些简单的筛查测试可以准确的预测糖尿病患者中的 周围神经病变。这四种测试中，SWME，表皮疼痛和开关振动测试被判断为最容易进行，并且是研究人员建议 在办公室中采用的方法。研究人员建议，内科医师应选 择3种测试中的一种并常规把它用于糖尿病患者
项目 简易方法 CASEⅣ 神经末稍 耗时 价格高 较容易 相对较小 相对较好 好,较全.需补充 易,方便性尚可 NCV 神经纤维 耗时 价格高 难 相对较小 如引出则较准确 反映神经纤维好 难,NCV有↓趋势 反映内容 神经末稍 时间 经济学 操作 误差 准确性 病情判断 随访 快速 节省 易 相对较大 相对较差 好,不全 易,方便
自 主 神 经 病 变 的 发 生 率
自主神经病变的临床表现
心血管
静息时的心动过速 运动不耐受 体位性低血压 无痛性心肌梗塞
生殖泌尿系
神经性膀胱 勃起功能障碍 逆行射精 女性性功能障碍 (如性欲丧失等)
汗腺
无汗症 热不耐受 味觉性出汗 皮肤干燥
胃肠道
食道运动功能障碍 糖尿病性胃轻瘫 便秘 腹泻 大便失禁
糖尿病自主神经病变患者猝死的发生率明显增加
患者的临床表现可以没有明显的改变或进展，因此这 些患者需要自主神经定量测定，以判别患者猝死的风 险 1型与2型糖尿病的自主神经病变进展可能不同 自主神经损伤与糖尿病病程多数研究有联系，也有研 究显示无明显关系 在2型糖尿病中，自主神经病变的发生率和死亡率可能 较高：在诊断糖尿病前有较长的血糖控制较差时期
糖尿病在总体疾病中的地位
与心脑血管发病的关 系的研究，证实糖尿病 是主要风险
糖尿病微血管并发症的危害
糖尿病视网膜 病变：工作年 龄失明的最主 要原因 糖尿病性心脑血管病变： 使病人的心脑血管终点 事件发生率高于普通人 群2～4倍
糖尿病肾病：终 末期肾病的最主 要原因 糖尿病神经病变：是非外伤性截肢 的最主要原因，使心血管病变加重， 生活质量严重下降
胃肠道自主神经病变
胃肠道
食道运动功能障碍 糖尿病性胃轻瘫 便秘 腹泻 大便失禁
生殖泌尿系
神经性膀胱 勃起功能障碍 逆行射精 女性性功能障碍(如性欲丧失等)
代谢
无症状性低血糖 低血糖相关性植物神经功能缺失
汗腺
无汗症 热不耐受 味觉性出汗 皮肤干燥
瞳孔
瞳孔运动功能障碍(如暗适应后瞳孔直径减少) Argyll-Robertson瞳孔
神经电生理检查
神经活检
皮肤打孔活检末梢神经定量检查
利用neuron-specific ubiquitin hydrolase, PGP9.5 进行神经染色
可以定量分析皮内、 皮下神经末梢数量血 管从数量，还可以分 析总的神经面积 缺点：有创性检查， 个体有显著差异
感觉定量检查
DPN临床简易检查方法产生的背景 • 糖尿病临床医师与神经系统专科医师 • 大量的门诊工作中需要快、准的掌握病情 • 仪器检查的局限性
远端对称感觉运动性多神经病变
诊断标准
采用综合分析法，以下5项检查中如果有2项或 2项以上异常则诊断为DPN：
①NCV有2项或2项以上减慢； ②振动觉异常； ③温度觉异常； ④踝反射消失； ⑤足部感觉减退[取足部触觉，采用10 g S-W尼龙单 丝8分法。
并排除其他骨科和神经科疾病，如颈腰椎病变、 格林巴利综合征等，根据分析结果，将入选患 者分为非DPN组和DPN组。
对称性下肢近端运动神经病变
弥散性近端神经病变过去称糖尿病性肌肉萎缩 发病呈缓慢进展，约数月到数年 新的研究发现90%的患者出现慢性炎症性多神经 脱髓鞘病变，还包括血管炎、单克隆丙种球蛋白 病以及免疫介导的神经元凋亡 大多数这种情况对治疗反应良好，仅10%患者可 能由于糖尿病本身进展同时，呈现慢性、逐渐加 重的过程
– 耗时 – 经济学 – NCV检查与临床症状一致性 – Q.S.Thermotest检查的个体差异
临床可用的简易神经末稍感觉检查方法
• • • • • • • 棉签触觉测试 针刺痛觉测试即表皮痛觉 音叉振动觉测试 试管或金属棒冷热觉测试 10g Semmes-Weinstein单丝检查 开—关方法的振动测试 定时方法的振动测试
DPN的严重性与其它诊断方法
TCSS评分：分三个部分 ( 1) 症状（下肢的疼痛、麻木、 针刺感、乏力、走路不平衡及上肢症状），每个症状有记 1分，无记0分，共6分；(2) 深腱反射（双侧膝反射及踝 反射）消失记2分，减弱记1分，存在记0分，共8分；(3) 脚趾的感觉检查（针刺觉、温度觉、轻触觉、振动觉、关 节位置觉），消失记1分，存在记0分，共5分；总分为19 分 Michigan神经病变筛查量表，简化量表DNS评分 DNS评分：共有4个症状（走路不稳、下肢的疼痛、针刺 感、麻木），一个症状记1分，最高分为4分
对称性下肢近端运动神 经病变(肌肉萎缩)
Am J Med. 1999;107(2B):2S–8S.1999
远端对称感觉运动性多神经病变
临床最常见的类型 临床表现以感觉过敏和感觉缺失为主
痛觉过敏 麻 木 ～15％ ～30％ ～40％
约90%糖尿病患者存在感觉障碍，其中临床有表 现近50%，约40%仅专科检查发现 临床症状可从无到非常严重
生殖泌尿系
神经性膀胱 勃起功能障碍 逆行射精 女性性功能障碍 (如性欲丧失等)
汗腺
无汗症 热不耐受 味觉性出汗 皮肤干燥
胃肠道
食道运动功能障碍 糖尿病性胃轻瘫 便秘 腹泻 大便失禁
瞳孔
瞳孔运动功能障 碍(如暗适应后 瞳孔直径减少) Argyll-Robertson 瞳孔