指南与共识
全球心肌梗死统一定义指南解读
钟光珍,那开宪
(首都医科大学附属北京朝阳医院,北京100020
中图分类号:R542.2文献标识码:C 文章编号:1008-
1089(200903-0070-02doi:10.3969/j .issn .1008-1089.2009.04.030
2007年,全球有名的四大组织:欧洲心脏病学会(ESC 、美国心脏病学会基金会(ACCF 、美国心脏协会(AHA 和世界心脏联盟(WHF 一致通过了心肌梗死的新定义。
首先,2007年新指南就指出,拟定统一的心肌梗死的新定义是非常必要的,原因有以下2点:①心肌梗死发生率可用来估计人群中冠状动脉疾病的发生率,从而提供冠脉疾病相关方面的信息。
②出现了更特异、更敏感的生化标记物、更精确的影像学技术平台,因此就可以检测到更小量的心肌坏死。
所以,目前临床实践、健康管理系统、流行病学和临床试验等各个方面均需要一个更加精确的心肌梗死的定义。
文中对心肌梗死定义如下:若临床上存在与心肌缺血一致的心肌坏死的证据,则应该应用“心肌梗死”这个词来描述。
其中,对急性心肌梗死定义如下:
若检测到心肌生化标志物(首选肌钙蛋白的升高和(或下降,并且至少其中一个值的升高超过参考正常上限的99%,再结合以下任一项证据即可诊断急性心肌梗死:心肌缺血的症状;提示有新发心肌缺血的心电图的改变(如新发的ST 2T 改变、新发的完全性左束支传导阻滞(LBBB ;心电图中逐渐出现的病理性Q 波;存活心肌出现新的丧失的影像学证据,或新发的室壁运动异常。
心源性猝死,包括心脏骤停,通常伴有心肌缺血的症状、伴有新发的ST 段的抬高或LBBB /新发冠脉血栓[冠脉造影和(或尸检];同时死亡发生时没
有来得及采血化验,或者死亡发生时心脏生化标志物还没有升高。
对基线肌钙蛋白正常的患者行经皮冠状动脉介入治疗(PC I 时,若心肌生化标志物的升高超过正常上限的99%,则提示围手术期心肌坏死。
传统认为,当升高的值超过正常上限99%的3倍时,提示PC I 相关心肌梗死。
行C ABG 术的患者,其肌钙蛋白基线水平正常,出现术后肌钙蛋白的升高超过正常高限99%以上,则提示可能为围手术期心肌坏死。
传统认为,当肌钙蛋白的升高超过正常高限5个99%,同时有新鲜的病理性Q 波生成,或者同时有影像学发现新的存活心肌的损失时则被认为是C ABG 相关的心肌梗死。
对陈旧性心肌梗死的标准定义如下:
以下任一条皆可诊断陈旧性心肌梗死:无论有无症状,新发生的病理性Q 波。
在没有非缺血原因情况下,影像学检查发现某处心肌变薄,丧失收缩能力。
痊愈的和正在愈合的心肌梗死的病理发现。
其实,在2000年,ESC 和ACC 两个组织已经在心肌梗死的定义上达成一致意见。
但是与2000年相比较,2007年指南中心肌梗死的定义范围更加广泛、并且更加细化。
总的来概括,2次指南有以下不同:
2000年也有1个心肌梗死统一的标准,但是有
所不同:2000年指南提出心肌坏死标志物的变化必须为典型的肌钙蛋白的升降变化,或者变化较快的CK -MB 。
而2007年并没有提出一定要肌钙蛋白
的变化曲线典型,而是只要超出正常99%上限即可。
即新的指南比以往心肌梗死定义标准更放宽
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Chinese Journal For Clinicians
了。
因此,新的指南的出台可能会导致心肌梗死数量的增加。
2000年指南并没有单独将PC I相关的或者CABG相关的心肌梗死列出,只是提及当患者发生心肌生化标志物升高合并行介入治疗时属于心肌梗死。
而新的指南明确将PC I相关心肌梗死、CABG 相关心肌梗死单独列了出来。
也就是说,2007年指南更加重视再血管化治疗相关的心肌梗死。
另外,与2000年指南比较,2007年指南多分析了一种情况,即心源性猝死是否属于急性心肌梗死。
2007年指南指出,当患者发生了心源性猝死时,常伴有心肌缺血的症状,伴有新发的ST段的抬高或者新发生的LBBB,并且或者在冠脉造影或者尸检时发现冠脉内新鲜血栓,虽然死亡前来不及采集血样测定心肌坏死标志物,或者即使采集了血样,而结果还没出来时,可诊断急性心肌梗死。
针对陈旧性心肌梗死,2007年指南比2000年指南多了一条标准,放宽了陈旧性心肌梗死的诊断标准,即多了若没有非缺血因素存在情况下,而心脏影像学检查发现存活心肌的丧失,使得心肌变薄、不能收缩即可诊断为陈旧性心肌梗死。
再有一点,即由于科技的发展,带动了医学的发展。
2007年指南应用很大的版面叙述了影像学检查在心血管病尤其是心肌梗死中的意义。
而2000年指南因当时科技水平,仅仅较粗的提及了心脏超声、放射性核素以及SPECT的应用,尚没有2007年指南提到的心脏CT和心脏核磁。
下面再详细叙述以下新指南的特征及其与以往指南的异同点。
首先,在临床表现上,两个指南大体相同,没有较大的变化。
其次,在病理表现上的异同点。
2个指南均就心肌梗死的镜下表现有所描述,基本相同。
均提出了从心肌缺血发生到心肌梗死的病理表现需要的时间,但具体时间上有所不同。
例如2000年指南提到从症状发生到心肌梗死发生的时间至少20分钟,而2007年指南为15分钟。
2000年指南提出在镜下能看到心肌细胞坏死至少需要6小时,但2007年指南为数小时。
2000年指南提出在所有受累区域心肌细胞的彻底坏死需要至少4小时,而2007年指南为2~4小时。
总体来讲,2007年指南中的时间要短于2000年指南,分析原因可能为显微镜技术的提高和更敏感心肌坏死标志物的出现。
就心肌梗死的病理分类,如根据梗死面积、梗死的部位分类,新的指南较前没有变化。
从心肌梗死的病理表现看,两者略有不同。
2000年指南指出,心肌梗死可分为急性期(6小时~7天、愈合期(7~28天、痊愈期(>29天。
而2007年指南提出了更早的一期———超急期(<6小时。
2007年指南提出了心源性猝死属于急性心肌梗死。
这一点是2000年没有的。
2007指南指出,若心源性猝死患者有新的ECG的表现,例如ST段抬高,伴有之前的缺血的症状,即使没有心肌坏死标志物的结果,他们应归类于致命的心肌梗死。
而且,那些冠脉造影或者尸检发现有新鲜的冠脉血栓,也归类于心肌梗死。
再者,2007年指南比2000年多提出了心肌梗死的分类。
这一点体现了2007年指南对心肌梗死的细化。
它提出,心肌梗死可分为以下6类。
1型:由于有基础的冠脉事件〔例如斑块侵蚀和(或破裂、夹层等〕导致的心肌缺血相关的心肌梗死。
2型:继发于需氧增加或者供氧减少导致的心肌缺血,例如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或者低血压。
3型:心源性猝死,包括心脏骤停等,通常伴有心肌缺血的症状,伴有新发的ST段抬高或者新发的LBBB、或者新发血栓证据(冠脉造影或者尸检发现,虽然患者死亡之前还没有来得及采集血样查心肌标志物,或者虽然采集了血样,但结果尚未出来。
4a型:PC I相关心肌梗死。
4b型:血管造影或者尸检发现支架内血栓形成相关的心肌梗死。
5型:CABG相关心肌梗死。
并且,提出心肌梗死的定义不包括CABG时机械损伤相关的心肌细胞的坏死,也不包括多个原因导致的心肌细胞坏死,例如肾衰、心衰、电转复、心内电生理消融、败血症、心脏毒素或者渗透性疾病等。
收稿日期:2009-01-05
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中国临床医生2009年第37卷第4期(总311
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