1、有分层培训计划、实施及考核记录。
查看资料
是
否
2、科室有具体的业务学习安排和内容。
查看资料
是
否
3、护士至少每年考核CPR一次。
现场查看相关资料、记录
是ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
否
4、新入岗或新护士单独上岗前有考核记录。
查看资料
是
否
5、继续教育学分达到相应层级要求（每年查一次）。
询问护长及护士
是
否
八、人力资源管理
（一）岗位管理
现场查看
是
否
2、选择合理、安全的转运通道，病人安全防护措施及病情观察执行到位。
现场查看
是
否
3、转运工具如平车、轮椅等完好，备有约束带，使用安全。
现场查看
是
否
4、严格做好病人安全转运交接流程。
查看资料并提问1名护士流程掌握情况
是
否
类别
检查项目
检查主要质量要素
检查方式
判断结果
一、患者安全目标相关评审要求
查看资料
是
否
4、有改进成效的维持。
现场查看改进后效果
是
否
（三）不良事件报告
1、有护理安全（不良）事件的报告制度与流程。
查看制度
是
否
2、护士知晓不良事件报告流程。
提问1名护士
是
否
3、不良事件主动、及时上报。
查看上报记录
是
否
4、重大不良/警示事件有根本原因分析。
查看不良事件分析记录
是
否
（四）抢救药品、物品、仪器管理
是
否
2、诊疗活动中查对制度落实到位，查对方法正确。
查看现场或提问两名护士
是
否
（二）严格执行特殊情况下医护人员的有效沟通
1、护士知晓常见检验危急值。
现场提问护士2名
是
否
2、护士执行“危急值接获流程”正确
现场查看或提问护士2名
是
否
3、危急值登记无漏项，信息记录完整
现场查看记录本
是
否
4、护士知晓什么情况下执行口头医嘱（根据医院制度）
查看资料
是
否
2、工作制度健全，结合医院和工作需要及时进行修订，有记录。
查看资料
是
否
3、护士知晓岗位职责、工作标准、工作流程和护理核心制度并严格执行。
抽查2名护士
是
否
（二）质量控制及持续改进
1、科室有质量改进项目。
查看改进资料
是
否
2、护士知晓科室质量改进项目。
提问2名护士
是
否
3、有改进项目的原始数据。
检查项目
检查主要质量要素
检查方式
判断结果
二、门诊服务相关评审要素
（三）健康教育
1、每个专科疾病都要有相应的健康宣教资料。
现场查看资料
是
否
2、在执行治疗、护理操作时认真履行告知义务。
现场查看
是
否
3、开展多种形式的健康教育指导、咨询工作，有门诊手术或特殊病人的健康教育、电话随访。
现场查看
是
否
4、妇产科健康教育符合“爱婴医院”要求。
查看制度、流程并现场查看执行情况
是
否
2、有重点环节（包括患者窒息、用药不良反应、休克、低血糖、晕针、晕血等）应急处理流程。
查看资料
是
否
3、有重点环节的培训及演练，每季度一次。
查看记录情况
是
否
4、护士知晓重点环节应急处理流程。
随机选两项流程抽考两名护士知晓情况
是
否
5、有紧急意外情况：如仪器故障、停电、停水、停氧等应急预案。
是
否
3、抢救车管理符合规范，抢救药品、物品、仪器有检查、交接记录。
现场查看
是
否
4、掌握常用抢救仪器的性能和使用方法。
抽考两名护士
是
否
类别
检查项目
检查主要质量要素
检查方式
判断结果
四、感染的预防与控制相关评审要素
（一）物品管理
1、物品洁污分区，放置合理。
现场查看
是
否
2、无菌物品与非无菌物品分柜放置。
现场查看
现场查看
是
否
5、有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康教育宣传以及老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务）。
现场查看
是
否
6、护理人员知晓门诊就诊预约的方式、电话及流程。
提问门诊2名护士
是
否
7、开展输液预约服务，有流程、有制度并执行。
查看制度、流程并现场查看执行情况
是
否
类别
（六）临床护理技术操作常见并发症的预防及处理
1、科室备有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
现场查看
是
否
2、有护理技术操作培训计划并落实到位。
现场查看
是
否
3、护理人员熟练掌握静脉采血、输液、各种注射等并发症预防措施及处理流程。
选两项并发症提问两名护士
是
否
（七）重点环节应急管理
1、确实落实危急重症患者优先处置的相关制度与程序，有优先就诊的“绿色通道”。
现场查看护士手卫生依从性情况
是
否
（三）预检分析
1、预检分诊台标识醒目，物品配置符合要求。
现场查看
是
否
2、护士穿戴符合院感要求。
现场查看
是
否
3、护理人员认真执行传染病预检分诊制度、消毒隔离制度和报告制度。
现场查看并查看制度、流程
是
否
（四）无菌操作
1、护士各项无菌操作符合要求。
现场查看
是
否
2、口罩使用正确。
现场查看
是
否
6、实行“首问负责制”，对病人提出的问题及时给予耐心答复或解决。
现场查看
是
否
（二）护理服务
1、就诊秩序良好，维持诊室内一医一患。
现场查看
是
否
2、有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。
现场查看
是
否
3、加强对候诊病人的巡视与观察，发现异常能及时处理。
现场查看
是
否
4、有就诊服务流程图和门诊就诊须知指引，护士能正确进行指引与疏导。
现场查看
是
否
五、设施管理与安全相关评审要素
（一）仪器设备维护和使用
1、仪器定位放置，专人负责，处于完好备用状态。性能不良应有警示标识。
现场查看
是
否
2、仪器设备清洁。
现场查看
是
否
3、护士能熟练使用本科室常用仪器设备。
提问两名护士
是
否
4、氧气筒固定良好，“满”、“空”标识清楚并分开放置。
现场查看
是
否
（二）环境管理
1、根据就诊流量配合导诊、分诊人员。
现场查看
是
否
2、实行就诊流量的弹性排班。
现场查看就诊流量和排班
是
否
3、有绩效考核标准。
查看资料
是
否
是
否
3、无菌物品标注开启及失效时间无过期。
现场查看
是
否
4、物品表面清洁。
现场查看
是
否
5、垃圾分类放置符合规范。
现场查看
是
否
6、医疗废充物处置合理。
现场查看
是
否
（二）手卫生
1、洗手方法正确。
抽考一名护士洗手
是
否
2、护士知晓洗手指征。
提问两名护士
是
否
3、手卫生设施、用品齐全。
现场查看
是
否
4、适时洗手或手消毒。
1、门诊地面清洁、干燥、无水迹。
现场查看
是
否
2、有各种指引标识。
现场查看
是
否
3、输液室、换药室、治疗室等环境整洁（包括台面、治疗车、治疗盘、柜内抽屉等）。
现场查看
是
否
4、诊室清洁整齐，布局规范合理。
现场查看
是
否
5、物品管理符合6S要求（诊卓、无菌柜、治疗柜、输液治疗车、抽屉等）。
现场查看
是
否
类别
检查项目
检查主要质量要素
检查方式
判断结果
五、设施管理与安全相关评审要素
（三）消防安全
1、安全出口标识无遮挡。
现场查看
是
否
2、消防通道通畅，无杂物堆放。
现场查看
是
否
3、护士知晓本部门报警器、灭火器位置。
提问1名护士
是
否
4、护士知晓火灾发生时处理流程。
提问1名护士
是
否
5、护士能正确使用灭火器。
抽考两名护士
是
否
6、科室有火灾应急预案并每年演练1次，有记录。
现场查看
是
否
3、不与无关人员读论患者病情。
现场查看
是
否
七、员工资格和教育评审相关要素
（一）护士档案管理
（每年查一次）
1、护士专业档案集中管理，项目齐全。
查看资料
是
否
2、有工作开始时间、初始学历等基本信息。
查看资料
是
否
3、工作经历连续完整。
查看资料
是
否
4、护士执照、证书符合岗位要求。
查看资料
是
否
（二）继续教育管理
查看应急预案
是
否
6、应急预案有培训及演练。
查看资料
是
否
二、门诊服务相关评审要素
（一）护士行为规范