病房护士交接班制度
一、治疗班及中、夜班护理人员应认真做好财产交接班（器械及麻醉药品等），并当面点清登记。

二、当天值班的全体医护人员参加晨间交班。

三、护士长每日晨间交班后与责任护士、主班护士一起到床边接班。

四、各班应做到三交班（即：书面、口头、床边）
五、护理工作十二不交接
1、护士衣帽、仪表不整齐不交接
2、本班工作未完成不交接
3、准备工作未做好、物品不全不交接
4、输液、输血、各种引流不通畅不交接
5、危重病人护理不到位、动态记录不详不交接
6、治疗室、办公室卫生不清洁不交接
7、急救器械、毒麻剧限药品帐物不符、借据不清不交接
8、陪人超过规定数不交接
9、隔离消毒不彻底不交接
10、上一班及本班医嘱未查对不交接
11、健康教育不到位不交接
12、新入院不做入院介绍不交接
六、每班下班前均应做好清洁卫生，方可下班。

护理查对制度
（一）医嘱查对制度
1、处理医嘱，应做到班班查对。

2、处理医嘱者及查对者，均须签全名。

3、临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。

对有
疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。

4、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一
遍，然后执行，并保留用过的空药瓶，经两人核对后，方可弃去。

5、整理医嘱单后，必须经第二人查对。

6、护士长每周总查对医嘱一次。

（二）服药、注射、处置查对制度
1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对”制
度（即摆药后查，服药、注射处置前、中、后查；对床号、姓名、药品、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期）。

2、备药前检查药品质量、水剂、片剂注意有无变质，
药瓶、针剂有无裂痕。

有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3、摆药后须经第二人核对后方可执行。

4、易致过敏药品，给药前应询问有去过敏史。

使用毒麻、精神性药品时，要经过反复核对，用后保留药瓶。

给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。

（三）输血查对制度
1、查采血日期，血液有无凝固血块和溶血，血瓶有无裂痕。

2、查输血卡上供血姓名、血型、血瓶号与血瓶上标签是否相符，配血报告有无凝集。

3、查患者床号、姓名、住院号、血型、血型号及血量。

4、输血前配血报告必须经两人核对无误方可执行。

输血时需注意观察，保证安全。

5、输血完毕，应保留血瓶，以备必要时检查。

血袋等物品交血库集中处理。

（四）供应室查对制度
1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、发器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

医嘱制度
一、长期医嘱在入院后2小时内开出，要求层次分明、内容清楚，一般不得更改，如须更改或撤消时，应用红笔填“DC”字样并签名。

医嘱要按时执行，开写执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

二、医师开出医嘱后，要复查一遍。

护士对可疑医嘱查清后方可执行。

除抢救或手术中刁；得下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后方可执行，医师要及时补记医嘱。

严禁不看病人就开医嘱单作风。

三、重整医嘱填写法：病人住院时间较长、医嘱变动大等原因造成医嘱单混乱，为便于查对，应对医嘱单进行重整，重整时应另起一页划一道蓝线，下方以红笔写上”重整医嘱”字样，并抄录上面未停的长期医嘱，在整理前医嘱下划一道红线表示停止。

四、术后、产后或转科医嘱的写法：(1)术后医嘱、产后医嘱：在术前、产前医嘱下方划一红线表示停止，另起一页划一道红线，下方以红线写上”术后医嘱”、”产后医嘱”。

(2)转科医嘱：
在转科前医嘱下方划一红线表示停止，另起一页划一道
蓝线，下方用红笔写”转科医嘱”字样。

五、临时医嘱中实验室检查要写标本和检查项目，影象学检查要标明检查部位。

医师开出临时医嘱后需向执行护士交代清楚。

六、凡需做皮肤过敏实验的药物要开临时医嘱，并用蓝笔打上“()”，待皮试结果后再开长期或临时医嘱，皮肤过敏实验阳性者，写红色”牛”：阴性者，写兰色”-”。

七、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。

遇抢救时，医师不在，护士可临时给予必要处理，但应做好记录并及时向医师报告。

八、处理医嘱应先处理临时医嘱，在处理长期医嘱，凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚并在护士值班记录上注明。

九、药名不能用化学分子式，可以用公用的缩写符号，除此之外都应写全名。

十、除第三、四、六条所规定的情况外，医嘱单均用中性黑色笔或蓝黑钢笔书写。

院内感染制度
1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分;医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

2.建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。

3.院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内感染工作。

4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

5.把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。

制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。

开展临床用药
监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

9.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

治疗室工作制度
一、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。

严格执行无菌技术操作。

二、保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。

每天消毒一次，除工作人员及治疗病人外，不许在室内逗留。

三、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。

四、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。

五、剧毒药品与贵重药品应加锁专人保管，严格交接班。

六、各类器械用具，每周大消毒一次，无菌持物钳浸泡液每周更换二次，接触病人粘膜的各种导管需高压消毒。

七、已用过的注射用具要随手清理，进行初步消毒后，再同供应室对换。

八、无菌物品须注明灭菌日期，超过1周重新灭菌。

九、室内每天消毒，每月采样做空气培养，结果要有记录。

十、清洁用具应专用。

十一、该制度与上级文件有矛盾时，以上级文件为准。

主治医师工作职责
1、在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防
工作。

2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，
应及时处理，并向科主任汇报。

4、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。

5、主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决
定病员出院，审签出(转)院病历。

6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，
严防差错事故。

协助护士长搞好病房管理。

7、组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，
进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

科主任职责
1、在院长领导下，完成医院所交给的各项任务，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。

2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3、领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。

4、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。

5、负责组织全科职工的再教育工作，运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。

6、定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题，定期检查产房、新生儿室工作。

7、确定医师轮转、值班和内科工作的安排，加强病房的管理工作，组织领导有关本科对挂钩医疗单位的技术指导工作。

8、参加门诊、会诊、出诊、决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。

9、领导本科人员的业务和技术考核，提出升、调、奖、惩意见，妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。