医院感染控制风险评估
4、每季度进行手卫生监测并反馈。
院感办
各科护士长
院感质控人员
2、抗菌药物使用前标本送检率
50%
1、联合医务科、药剂科,组织学习《抗菌药物临床应用实施方案》、《合理使用抗菌药物》;
2、进行各类送检标本采集的培训;
3、将各科室标本送检率与综合目标考核挂钩,每季度进行考评。
院感办
医务科
药械科
3、监测计划:
XXX医院感染控制风险评估
1、风险性评估:
风 险 事 件
风险性评估
评价积分
准备程度
风险发生的可能性
×
风险发生的严重性
需要准备
准备完毕
准备积分
风险优先级
高
中
低
无
很高
高
中
低
无
高
中
低
×
高
中
低
3
2
1
3
ICU血管导管相关感染√源自√9√√
6
√
ICU呼吸机相关肺部感染
√
√
9
√
√
6
√
ICU导尿管相关尿路感染
√
√
9
√
√
7、实验室报告
院感办专职人员
ICU 护士
1、实时报告
2、月总结、报告
目 的
项目
执行措施
资料来源
资料收集者
收集、分析、报告
以ICU高危人群为目标的监测
1、ICU血管导管相关感染
2、ICU呼吸机相关肺部感染
3、ICU导尿管相关尿路感染
1、导管相关血流感染预防与控制措施
2、医院内肺炎感染预防与控制措施
3、留置导尿管感染预防与控制措施
4、与ICU医生沟通
5、翻阅病例
6、现场查看
6
√
Ⅰ类手术切口感染
√
√
4
√
√
3
医务人员针刺伤
√
√
4
√
√
4
手卫生依从性
√
√
9
√
√
6
√
多重耐药菌感染
√
√
4
√
√
4
抗菌药物使用前标本送检率
√
√
9
√
√
3
灭菌器的监测
√
√
4
√
√
3
无菌物品的监测
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√
4
√
√
2
使用中消毒剂的监测
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√
4
√
√
2
环境卫生学监测(空气、物表、手)
√
√
4
√
√
2
血液净化感染率
√
√
6
√
√
4
血液净化系统监测(透析液、透析用水、内毒素、化学污染物等)
√
√
4
√
√
2
消毒、灭菌内窥镜监测
√
√
4
√
√
2
消毒隔离的依从性
√
√
4
√
√
4
医疗废物管理
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√
4
√
√
2
2、降低危险的措施:
任 务
目 标
采 取 措 施
负 责 人
1、提高手卫生的依从性
50%
1、成立手卫生管理小组,成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成;
2、宣传手卫生相关知识、制度、措施;
3、每月进行手卫生依从性调查并反馈;