1、加强医务人员对医院感染相关知识 的学习，提高医务人员对医院感染意识
2、在进行各项侵袭性操作时，必须严 格执行各项无菌技术操作和消毒隔离 制度，特别应重视医护人员手卫生，强 调在操作前后彻底洗手或手消毒。正确 掌握侵袭性操作指征，气管插管、机械 通气吸痰等操作动作应轻柔，减少操作 损伤，避免重复插管，缩短导管保留时 间，降低医院感染率
2、进行各类垃圾的分类的培训；
3、 将各科室医疗废物管理与医疗质量考核挂钩，每 月进行考评。
院感办 后勤保障科 各科护士长 院感质控人员
3、监测计划1:（重症医学科，以下简称ICU）
目的
项目
执行措施
资料来源
资料收集者
收集、分析、报告
以ICU高危人群为目
标的监测
1、ICU血管导管相关 感染
2、ICU呼吸机相关肺 部感染
通川区人民医院医院感染控制风险评估
评估日期：评估科室;
1、风险性评估:
风险事件
风险性评估
评价
积分பைடு நூலகம்
准备程度
准备
积分
总评价积分
（评价积分
X准备积分
风险
优先
级
风险发生的可能性
X
风险发生的严重性
需要准备
X
准备完毕
高
中
低
无
很
高
高
中
低
无
高
中
低
高
中
低
3
2
1
0
4
3
2
1
0
3
2
1
1
2
3
呼吸机相关肺部感染
导尿管相关尿路感染
1、咼危新生儿目标
性监测
2、查病历信息
3、调查手卫生依从
性
4、微生物室报告
5、与新生儿科医护
人员沟通
院感办专职人员 新生儿科医生、 护士
1、新生儿目标监测结
果分析
2、医院感染病例每日
查看、每月总结
3、多重耐药菌感染实 时监测，定期总结、 反馈
3、加强新生儿病房环境和物品的规氾
化管理
4、增强新生儿抗病能力，做好皮肤护 理，加强基础护理
3、ICU导尿管相关尿
路感染
1、导管相关血流感染预防与
控制措施
2、医院内肺炎感染预防与控
制措施
3、留置导尿管感染预防与控
制措施
4、及时ICU高危人群目标监
测日志。
1、与ICU医生沟通
2、翻阅病例
3、现场查看
4、实验室报告
5、院感系统软件分析
院感办专职人
员
ICU医生、护
士
1、定期对ICU高危人 群为目标的监测 分析反馈
院感办
床应用头施方案》、《合理使用抗菌药物》；
药剂科
2、抗菌药物使用前标本送检率、
30%
2、进行各类送检标本采集的培训；
各科科主任
3、将各科室标本送检率与医疗质量考核挂钩，每月
院感质控人员
进行考评。
4、提咼医疗废物管理的范性
95%
1、联合后勤保障科，组织学习《医疗废物管理条例》、
《医疗结构医疗废物管理办法》；
2、提供符合质量要求的医疗废物包装 袋和标签贴
3、保证医疗废物暂存点的门禁完好
4、做好医疗废物暂存点的清洁消毒
5、院感科、后勤保障科不定期检查。
1、医疗废物管理检
查资料
2、医疗废物交接登 记表
3、医疗废物与环卫 所的转运联单
4、医疗废物暂存点 清洁消毒登记本
院感办专职人
员、后勤保障科 管理人员
1、对医疗废物管理
目标
采取措施
负责人
1、提高手卫生的依从性
55%
1、成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士 长和院感质控人员组成；
2、宣传手卫生相关知识、制度、措施；
3、重点科室每月进行手卫生依从性调查并反馈；
4、院感科每半年进行手卫生监测并反馈。
院感办 各科护士长 院感质控人员
1、联合医务科、药剂科，组织学习《抗菌药物临
不规范的情况及时反 馈给临床科室和后勤 保障科
2、院感科每月对医疗
废物管理进行考核。
I类手术切口感染
医务人员职业暴露
手卫生依从性
灭菌器的监测
无菌技术操作
使用中消毒剂的监测
环境卫生学监测（空气、物
表、手）
使用内外植入材料
消毒、灭菌内窥镜监测
消毒隔离的依从性
医疗废物管理
注：总评价积分 总4风险水平评定为高，12＜总评价积分V24风险水平评定为中， 总评价积分三12风险水平评定为低
2
任务
5、合理使用抗菌药物，减少多重耐药 菌的感染
6、严格执行消毒、隔离措施，根据病
种不同，患儿分区安置
监测计划3:（后勤保障科）
目的
项目
执行措施
资料来源
资料收集者
收集、分析、报告
医疗废物管理符合
国家规定
1、医疗废物分类规范
2、医疗废物包装、标 识正确
3、医疗废物交接规
范、无遗失。
1、加强对医疗废物管理人员相关知识 的培训，提高其重视程度
2、对“三管”感染预防 措施督查督查进 行月总结、报告
3、对多重耐药菌感 染实时监测，定期 总结、反馈
监测计划2:（新生儿科）
目的
项目
执行措施
资料来源
资料收集者
收集、分析、报告
减少新生儿科医院
感染风险，降低医
院感染率
1、新生儿科血管导 管相关感染
2、新生儿科呼吸机相 关肺部感染
3、新生儿科皮肤 感染