说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某 种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确 定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
胆：胰： 脾：子宫及附件：
贴 照 片 处
医师பைடு நூலகம்字：
医师签字：
医师签字：
医师签字： 医师签字： 医师签字：
化验室
(检查项目：血糖、血 脂，女性白带常规)
血常规：肝功能： 尿常规：血糖： 乙肝两对半：白带常规：
医师签字：
健康评估
医院公章 年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
健康体检表
日期:年月日编号:
姓名
性别
籍贯
婚否
年龄 职业
民族 联系方式
所在单位
既往史
内 血压 科
心脏
mm/Hg 发育及营养状况 肺脏
外 身高 科
淋巴
公分 体重 甲状腺
公斤 四肢 脊柱
五 眼 视力 右:左: 官 科 咽喉
辨色能力 嗅觉
身形评估
标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
心电图
彩超检查
肝：双肾：
(检查项目:肝、胆、 脾、胰、双肾、女性子 宫及附件)