第三章 酸碱平衡紊乱【知识结构提要】 [HCO 3+]原发性减少AG 增大型：乳酸酸中毒、酮症酸中毒、肾排酸功能障碍等AG 正常型：丢失碳酸氢根离子；含氯盐药物摄入多缓冲系统：H ++HCO 3-→H 2CO 3→H 20+CO 2，CO 2由肺排出代偿调节 肺的调节：H +↑或pH ↓→呼吸中枢↑→CO 2排出增多肾的调节：排酸保碱细胞内外离子交换：H +进入细胞内、细胞内K +外移中枢神经系统：神经系统功能障碍2CO 3]原发性增高呼吸性细胞内外H +与K +交换，HC03-与Cl -交换 酸中毒肾的代偿调节：泌H +、泌NH 3和重吸收HCO 3-增加单纯性3+]原发性升高H +丢失过多、低氯性碱中毒血液的缓冲作用：较小代谢性肺的调节：抑制呼吸运动，血浆H 2CO 3升高。
碱中毒细胞内外离子交换：细胞内外H +与K +交换肾的调节：泌H +、NH 3和重吸收HCO 3-↓神经肌肉：神经肌肉应激性增高中枢神经系统：对中枢神经抑制减弱低钾血症2CO 3]原发性降低呼吸性细胞内外离子交换和细胞内缓冲 碱中毒肾的调节：泌H +、NH 3和重吸收HCO 3-减少概念:同一患者有两种或两种以上单纯性酸碱平衡紊乱并存混合型类型：酸碱一致型、酸碱混合型【目的要求】1. 掌握代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒的概念。
2. 掌握代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒的原因、机体代偿调节和血氧指标的变化。
3. 熟悉机体对酸碱平衡的调节、观察酸碱平衡的常用指标及其意义。
4. 熟悉代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒的原因、机体代偿调节和血氧指标的变化。
5. 了解混合型酸碱平衡紊乱。
【自测题】一、名词解释1．酸碱平衡紊乱2．阴离子间隙3．代谢性酸中毒4．呼吸性酸中毒二、填空题1．AG正常型代谢性酸中毒时,血氯浓度；AG增大型代谢性酸中毒时，血氯浓度。
2．失代偿性代谢性碱中毒的病理基础是血浆升高，所测指标变化表现为SB ，AB ，BB ，BE ，肺呼吸代偿时则可增加。
3．酸中毒时机体心血管系统功能变化，在心脏方面主要表现为和。
由于对儿茶酚胺的降低，因而能使外周血管，血压。
4．在酸碱平衡紊乱时，SB与AB同时降低表示存在酸中毒，SB>AB表示有，SB<AB表示。
5．酸中毒时，远曲小管和集合管上皮细胞泌H+增加，使交换过程加强，结果导致增多和重吸收增加，使尿液化。
三、选择题A型题1．阴离子间隙主要反映：A．血浆中阴离子总量的变化B．血浆中阳离子总量的变化C．血浆中除Cl-和HCO3-以外阴离子含量的变化D．血浆中除Cl-以外阴离子含量的变化E．以上都不对2．能直接反映血浆碱储备过多或不足的指标是：A．AB B．SB C．BE D．BB E．PaCO23．急性代谢性酸中毒时，机体最主要的代偿方式是：A．组织外液缓冲B．呼吸代偿C．组织内缓冲D．肾脏代偿E．骨骼代偿4．血气分析测定结果为PaCO2降低，同时伴HCO3- 升高，可诊断为：A．呼吸性酸中毒B．代谢性酸中毒C．代谢性碱中毒D．呼吸性碱中毒E．呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒5．长期严重饥饿情况下可出现：A．AG增高型代谢性酸中毒B．AG正常型代谢性酸中毒C．易引起高氯性代谢性酸中毒D．易引起正常血氯性代谢性酸中毒E．以上都不对6．严重腹泻，大量丢失肠液时：A．易引起代谢性碱中毒B．易引起低钾性碱中毒C．盐水反应性碱中毒D．盐水抵抗性碱中毒E．以上都不对7．AG正常型代谢性酸中毒可见于：A．严重缺氧时B．严重肝脏疾患时C．严重肾功能减退时D．存在肾小管酸中毒时E．以上都不对8．慢性呼吸性酸中毒时机体的主要代偿是：A．呼吸加深加快，使血浆[H2CO3]降低B．H+进入血脑屏障使脑间液pH降低，脑血管扩张C．肾对HCO3-重吸收增加，起代偿作用D．CNS表现为抑制状态，出现反应迟钝和忧郁E．以上都不对9．严重呕吐大量丢失胃液时：A．可出现高K+血症B．可出现高Cl-血症C．可出现代谢性酸中毒D．可出现盐水抵抗性代谢性碱中毒E．以上都不对10．呼吸性碱中毒时可出现：A．血浆[K+]↑B．血浆[Cl-]↑C．细胞内乳酸生成减少D．细胞内乳酸生成增多E．以上都不对11．机体的正常代谢必须处于：A．弱酸性的体液环境中B．弱碱性的体液环境中C．较强的酸性体液环境中D．较强的碱性体液环境中E．中性的体液环境中12．血液中缓冲固定酸最强的缓冲系统是：A．Pr－／HPr Ｂ．Hb－／HHb Ｃ．HCO3¯/H2CO3Ｄ．HbO2－／HHbO2Ｅ．HPO42-／H2PO4-13．下列哪一项不是代谢性酸中毒的原因：A．高热B．休克C．呕吐D．腹泻E．高钾血症14．急性呼吸性酸中毒的代偿调节主要靠：A．血液的缓冲作用B．肺调节作用C．细胞内外离子交换D．肾的调节作用E．其它缓冲系统15．碱中毒时出现手足搐搦的重要原因是：A．血清K+降低B．血清Cl-降低C．血清Ca2+降低D．血清Na+降低E．血清Mg2+降低16．代谢性碱中毒时下列哪项不可能出现：A．血浆HCO３－增加B．PaCO2降低C．血钙降低D．血钾降低E．BE正值增加17．血浆PaCO2代偿性升高可见于：A．代谢性酸中毒B．呼吸性酸中毒C．呼吸性碱中毒D．代谢性碱中毒E．混合性碱中毒18．某严重肾盂肾炎患者，血气分析测定结果：pH 7.32, PaCO2 4.0KPa (30mmHg)，HCO3-15mmol/L，应诊断为：A．代谢性酸中毒B．代谢性碱中毒C．呼吸性酸中毒D．呼吸性碱中毒E．混合性碱中毒19．某糖尿病人，血气分析如下：pH 7.30，PaCO2 5.5KPa (34mmHg)，HCO3- 16mmol/L，血[Na+]140mmol/L，血[K+]4.5mmol/L，血[Cl-]104mmol/L，应诊断为：A．酸碱平衡正常B．AG正常性代酸C．AG增高性代酸D．AG正常性代酸合并呼吸性碱中毒E．以上都不对B型题A．缓冲能力强，但易影响血K+ 浓度B．缓冲作用慢，但最持久有效C．缓冲作用最迅速D．缓冲作用快，但只调节血[H2CO3]E．缓冲作用强，但只缓冲固定酸20．血浆缓冲系统21．碳酸氢盐缓冲系统22．肺的调节23．细胞内外离子交换24．肾的调节A．血pHB．PaCO2C．BBD．SBE．AG25．反映血液酸碱度变化的指标是26．反映血浆[H2CO3]变化的指标是27．反映血浆[HCO3-]变化的指标是28．反映血液中所有缓冲阴离子总量变化的指标是四、问答题1．简述代谢性酸中毒时肾的代偿调节机制?2．试述代谢性酸中毒降低心肌收缩力的机制?3．急性呼吸性酸中毒时机体的主要代偿措施是什么？4．某慢性心力衰竭患者，因下肢水肿服用利尿剂治疗2周后，化验检查如下：血pH7.52，PaCO27.73kPa，SB46 mmol/ L。
请分析其酸碱平衡紊乱的类型并说明诊断的依据。
参考答案一、名词解释1．酸碱平衡紊乱是指在某些病理情况下，可引起机体酸、碱超负荷或调节机制障碍，导致体液酸、碱稳态破坏，称为酸碱平衡紊乱，简称酸碱失衡。
2．阴离子间隙指血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子差值。
3．代谢性酸中毒是指因细胞外液H+增多或HCO3-丢失而引起的以血浆[HCO3-]原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱类型称为代谢性酸中毒。
4．呼吸性酸中毒因CO2排出障碍或CO2吸入过多而引起的以血浆[H2CO3]原发性增高为特征的酸碱平衡紊乱类型称为呼吸性酸中毒。
二、填空题1．增高正常2．HCO3- 增高增高增高正值增大PaCO23．心肌收缩力降低心律失常毛细血管前括约肌反应性扩张下降4．代谢性呼吸性碱中毒或代偿后代谢性酸中毒呼吸性酸中毒或代偿后的代谢性碱中毒5．Na+-H+Na+HCO３－酸性化三、选择题A型题1．C 2．C 3．B 4．E 5．A 6．C 7．D 8．C 9．E 10．D 11．B 12．C13．D 14．C 15．C 16．B 17．D 18．A 19．CB型题20．C 21．E 22．D 23．A 24．B 25．A 26．B 27．D 28．C四、问答题1．除肾功能衰竭引起的代谢性酸中毒外,肾对代谢性酸中毒的代偿调节表现为肾小管上皮细胞内碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性升高，泌氢增多，泌氨增多，重吸收HCO3-增多。
从而加速氢离子的排泄，尿液pH值降低；生成HCO3-增多，使血浆HCO3-得到补充。
2．代谢性酸中毒：可通过干扰心肌代谢和影响心肌兴奋-收缩偶联而降低心肌收缩力。
pH值降低可改变酶活性使心肌代谢紊乱；细胞外液氢离子浓度增加可减少钙离子内流；在酸性环境中，钙离子与肌浆网结合的更为牢固，使肌浆网释放钙离子减少；氢离子增加和钙离子竞争与肌钙蛋白结合，使钙离子与肌钙蛋白结合减少；这些都可造成心肌收缩力降低。
3．急性呼吸性酸中毒时：①CO2急剧潴留，在血浆中与H2O生成H2CO3，再解离成H+和HCO3-，HCO3-留在血浆起到一定的缓冲作用，H+与细胞内K+交换而进入细胞，为细胞内蛋白质所缓冲，血K+浓度升高；②CO2弥散入红细胞，在红细胞内生成H2CO3，解离出的H+为血红蛋白所缓冲，HCO3-与血浆中Cl-交换，使血浆[HCO3-]略有增加。
4．代谢性碱中毒。
诊断依据：①pH：pH升高为失代偿性碱中毒；②病史：患者因水肿服用利尿剂治疗，利尿剂常因肾脏失H+过多以及缺K+等因素导致代谢性碱中毒；③化验指标根据病史和血pH首先考虑代谢性碱中毒。
血浆[HCO3-]为原发性增高，由于肺的代偿调节，CO2排出减少，故PaCO2代偿性升高，两者变化方向一致。