5月9日病例讨论
• • • • 住院号201420387 CT号 C21510 男性患者，37岁。 体检发现纵隔占B1型）
正常胸腺的CT表现
• 胸腺位于前纵隔内的甲状腺心包间隙内，在升主动脉近端 和上腔静脉远端的前面，可向下延伸至心底部。异位胸腺 少见。从出生到青春期胸腺充满前纵隔。需要明确的是， 胸腺的形态随年龄而异，年轻人（特别是25岁以下者）的 “正常”胸腺的大小和 重量有较大的差异。 6岁以后的正 常胸腺很少能在胸片上见到， 但任何年龄儿童的胸腺在 CT片上都可见到 。胸腺为双叶结构，在靠近甲状腺的胸 腺尖部互相融合，边缘光滑；出生时胸腺的重量为 （22+13)g， 后逐渐增大，至青春期时约为34g。这种增 大主要发生在胸腺的头尾径，其前后径和横径的改变不大。 在青春期后的4-15a中胸腺发生快速的萎缩，脂肪取代了 萎缩的胸腺滤泡，60岁后，仅13%还能在组织学上见到残 存的胸腺组织。 • 正常胸腺呈方形,三角形。形态、密度随着年龄增长而改 变。
B1型胸腺瘤
• 罕见，占所有胸腺瘤的6-7%。 • 被认为是一种低度恶性潜能的肿瘤 • 组织学与正常胸腺组织难以区分，主要由类似胸腺上皮细 胞组成。 • 与正常非退化胸腺的区别主要在于结构上的不同。 • 肿瘤上皮细胞少而小，以分散的卵圆细胞出现 • 淋巴细胞样成分为密集排列的小淋巴细胞团，起染色质呈 块状。
胸内甲状腺肿
纵隔淋巴瘤
纵隔巨淋巴结增生症
男性，30岁。无明显原因胸闷不适3月
胸腺瘤的病理分型
• 胸腺组织在青春期后会经历正常的退化过程。 • 胸腺有两种主要细胞类型：内胚层来源的上皮细胞和骨髓 来源的淋巴细胞。 • 分类原则：主要根据肿瘤上皮细胞和胞核是否为梭形或卵 圆形（A型）；或肿瘤细胞是否以圆形或多边形为主（B 型）。 • B型胸腺瘤根据淋巴细胞侵润的多少和肿瘤上皮细胞非典 性程度分为3个亚型：B1型（富于淋巴细胞型）、B2和B3 （富于上皮细胞型） BI型恶性潜能非常低。 • 组织学分型：上皮细胞型；淋巴细胞型；混合型。 • 良恶性：（1）非侵袭性，包膜光整。(2）侵袭性，包膜 不完整，向邻近侵犯 • 上皮细胞与淋巴细胞比例：A型，AB型，B型，C型 • 目前采用的2004年WHO 对胸腺瘤的组织学分型：A型， AB型，B型（B1、B2，B3型） 。
CT表现
• 非侵袭性胸腺瘤 ＣＴ 表现为圆形或类圆形软组织肿块， 边缘清晰，包膜完整，周围脂肪层存在，可偏向一侧，增 强后多数均质强化，可有钙化。 • 侵袭性胸腺瘤可表现为肿块大，轮廓不规则，分叶明显。 坏死、囊变，钙化，增强扫描强化不均匀对诊断侵袭性胸 腺瘤有帮助，但无特征性意义。 有作者认为肿瘤边缘出 现小结节或尖角壮突起则反映肿瘤已突破包膜向外侵犯， 是诊断侵袭性胸腺瘤较可靠征象 • 胸膜种植表现为胸膜多发结节影，如侵犯叶间胸膜，可在 叶间胸膜走行区见到结节影。 脂肪层消失不是非常可靠 的纵隔器官受侵犯的征象。 侵袭性胸腺瘤可通过自然孔 道侵犯大血管间隙或颈部，也可沿临近胸膜蔓延到后纵隔 或沿降主动脉累及膈肌、心膈角区和后腹膜，表现为相应 区域软组织肿块影。 • 侵袭性胸腺瘤半数左右伴有胸腔积液，心包增厚和（或） 积液也是侵袭性胸腺瘤常见表现。 • 侵袭性胸腺瘤很少转移到胸外，血行及淋巴转移更少见。
鉴别诊断
• 胸内甲状腺肿：1）常位于胸骨后间隙。2）气管常受压移 位。3）钙化常见。4）肿块向颈部延伸。5）可有明显强 化。 • 淋巴瘤：1）多发生于青年或青少年，其次为老年人。2） 肿大淋巴结主要位于血管前间隙及气管周围，亦可弥漫侵 润融合呈团块包绕周围结构。3）密度均匀或少数中心坏 死液化。4）常为双侧分布，增强强化较轻。 • 局灶性巨淋巴结增生：单个肿块，膨胀生长，包膜完整， 动脉期均匀强化较为明显，强化程度接近大血管强化；延 迟及静脉期强化仍明显。 • 神经源性肿瘤
胸腺瘤临床特点
发病高峰年龄40-50岁 发病率男女无差异 儿童胸腺瘤罕见，但恶性度高 好发部位是前纵隔。 50-60%无症状，体检时偶然发现 局部症状：侵犯或压迫邻近结构引起咳嗽、胸痛、呼吸困 难，声音嘶哑、上腔静脉综合征及心包填塞等。 • 特异性表现：重症肌无力，最常见；单纯红细胞再生贫血； 系统性红斑狼疮；低蛋白血症等。 • • • • • •
CT表现
• 前纵隔区表现为边缘清楚、密度均匀、实性的圆形或椭圆 形或分叶状肿块，突向右侧者多于左侧，多数大小为510cm，有时包囊壁上可见弧线状钙化。在增强扫描时肿 块常呈均匀性强化，当出现低密度时代表有出血、坏死或 囊性变. • 需指出的是，即使CT显示有完整包膜的胸腺瘤也不能做 出肯定为非侵袭性的诊断. • 如CT上发现肿瘤的边缘不规则或侵及血管结构、越过中 线、包围纵隔结构及邻近肺组织的界面不规则时，则高度 提示为侵袭性胸腺瘤.如存在分叶或不规则边缘、低密度 区和局灶性钙化多为侵袭性胸腺瘤。侵及胸膜可见胸膜结 节及胸腔积液。