附件1
爱婴医院自评估标准（试用）
评估日期：
单位名称：
参与评估的人员：
评估结果：
附件2
爱婴医院外部评估标准（试用）外部评估日期：
被评估单位名称：
专家组人员名单：
外评估结果：得分，合格□，不合格□
附件3
爱婴医院外部评估所需提供的资料
一、基本信息
1.机构名称：
2.机构地址：
3.获得“爱婴医院”称号的时间：年月
日
4.自评估报告日期：2011年月日
5.你单位的机构类型，可以多选：
（1）妇幼保健院（2）综合医院（3）专科医院（4）教学医院（5）公立医院（6）私立医院（7）其他（请详述）
6.机构负责人姓名：职务：
联系电话：E-mail: 7.产科主任姓名：职称：
联系电话：E-mail: 二、医疗机构有关数据（上一年度）
三、自评估总结表
四、其他材料
（1）产、儿科在岗人员名单
（2）你院母乳喂养的政策性文件
（3）关于母乳喂养的培训教材、课程安排及培训记录（4）孕妇学校培训教材及宣传品
（5）婴儿配方奶粉和各种有关供应品的购买凭证（6）提供本单位自评估报告。