第二章 肌细胞的收缩功能 神经—肌肉接头的兴奋传递 一、 神经 肌肉接头的兴奋传递
神经冲动
＋通道开放， ＋ Ca2＋通道开放，Ca2＋内流
囊泡移动、融合、破裂， 释放(量子释放 囊泡移动、融合、破裂，ACh释放 量子释放 释放 量子释放) ACh与N2受体结合 与 Na＋、K＋ (尤其是 ＋)通透性 尤其是Na 通透性 通透性↑ 尤其是 终板膜去极化→终板电位（ 终板膜去极化 终板电位（EPP） 终板电位 ） EPP电紧张性扩布至肌膜 电紧张性扩布至肌膜 动作电位
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第二节 治疗学
重症肌无力（ 重症肌无力（MG） ）
（一）、避免使病情恶化的因素： 1.禁用某些药物： ①氯丙嗪、吗啡和镇静安眠药 ②氨基糖甙类抗生素：庆大霉素、奈替米星、卡那霉素 ③多肽类抗生素：多粘菌素 ④β-阻滞剂 ⑤膜稳定剂：奎宁、奎尼丁、普鲁卡因 ⑥肌松剂：箭毒和D-箭筒毒 2.避免灌肠、过劳、感冒、情绪过于波动 3.抗胆碱酯酶药物： 作用机制：可抑制胆碱酯酶，使Ach分解减少，存活延长，增加了和受体结 合的机率，取得暂时缓解，适用于轻度全身型和眼肌型。 临床效果：患者通常可获得部分缓解，几乎没有患者可获得完全缓解， 抗胆碱酯酶药物不能阻止疾病的自然进程。
第二节 治疗学
重症肌无力（ 重症肌无力（MG） ）
2.免疫抑制剂： （1）肾上腺皮质激素：80%患者可明显改善，治疗早期可使症状加重，甚 肾上腺皮质激素： 肾上腺皮质激素 至出现危象，因此常在住院期间使用。用法： a．大剂量递减隔日疗法：强的松60~80mg qd口服，症状改善后减量至 5~15mg Qod维持，隔日用药可减轻副作用发生。 b. 大剂量冲击疗法：反复发生危象或a法不能缓解的病例可试用,甲强龙 1000mg/d ,连用3~5日。如一个疗程不能取得满意效果,隔2周可重复一疗 程.注意皮质类固醇副作用.
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MG-危象的处理 第一步：辨别是哪一类型危象。 第一步：辨别是哪一类型危象。 第二步：关键是管理好呼吸机能。 第二步：关键是管理好呼吸机能。 1.保持呼吸道通畅，必要时气管切开，用人工呼吸机辅助呼吸，是处理危象 的关键，适用于各型危象。 2.必须进行ICU监护，治疗潜在的感染。 3.暂停给予胆碱酯酶抑制剂，以排除胆碱能危象。 4.可考虑使用激素。 可考虑使用激素。 可考虑使用激素 第三步：调整抗 药物,分 第三步：调整抗AchE药物 分型处理。 药物
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第二节
重症肌无力（ 重症肌无力（MG） ）
肌无力危象： 肌无力危象： 常因抗胆碱酯酶药物剂量不足所致，部分患者有诱发因素，例如呼吸道感染，应 用过量镇静剂或对神经肌肉传递有阻滞作用的药物。 胆碱能危象： 胆碱能危象： 因抗胆碱酯酶药物过量所致，除肌无力加重外，还出现肌束颤动和毒覃碱样反应。 应立即停用抗胆碱酯酶药物，待药物排出后应重新调整剂量，或改用其他疗法。 反拗危象： 反拗危象： 很罕见，因机体突然对抗胆碱酯酶药物不敏感所致。 应停用抗胆碱酯酶药物，输液维持，可改用其他疗法。
主要副作用：
①毒覃碱样作用（M胆碱系作用）： 如腹部痉挛性疼痛，腹泻，心动过缓、血压下降等，它们可能使患者的耐 受剂量减低，可用普鲁本辛、阿托品控制自主神经副作用（恶心、呕吐、腹泻） ②烟碱样作用（N胆碱系作用）： 过量时表现为肌束震颤，严重者出现意识障碍、昏迷。
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病变主要累及NMJ突触后膜上的乙酰胆碱 受体（AchR）。
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第二节
重症肌无力（ 重症肌无力（MG） ）
1.自身免疫反应——与自身抗体AchR的破坏效应 有关
AchR抗体破坏AchR，使之不能产生足够的终板电位。临床出现肌 肉病态疲劳。 80%~90%MG患者外周血中可检测到AchR特异性抗体，在其他肌无力中 一般不易测出——对诊断有特征性意义。
神经肌肉接头疾病与肌肉疾病
神经内科：黄敬
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第一节、 第一节、概述 第二节、重症肌无力 第二节、 第三节、 第三节、Lambert-Eation综合征 综合征
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第一节
概述
一．神经-肌肉接头处的传递： 神经 肌肉接头处的传递 神经肌肉接头疾病（NMJ）是神经肌肉接 头处传递功能障碍疾病，神经肌肉接头处 的传递是一个复杂的电化学过程，这个环 节发生障碍就可能产生NMJ疾病
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重症肌无力（ 第二节 重症肌无力（MG） ） 用法： ①新斯的明——人工合成的化学结构与毒扁豆甙相似的化合物。 对四肢无力的效果较好。 口服约15分钟后起效，疗效持续2~6小时。 75~300mg/日，分次服用（15~30mg/2~4小时） ②吡啶斯的明——可能优于新斯的明，起效温和、平稳。 作用时间较长（2~8小时），一般给药时间为6~8小时。 对延髓支配的肌肉无力效果较好。 60~240mg/次，每4~6小时一次，睡眠时可不用。
##下列治疗通常可加速危象恢复： a.非药物治疗——血浆置换 b.药物治疗——经静脉给予免疫球蛋白
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第二节 诊断：
重症肌无力（ 重症肌无力（MG） ）
晨轻暮重，抗胆碱酯酶药物有效 1． 疲劳试验 疲劳试验： 使受累肌肉重复活动后症状明显加重。 2． 抗胆碱酯酶药物试验 抗胆碱酯酶药物试验： ① 腾喜龙试验：腾喜龙10mg稀释至1ml，先静推2mg，15秒后加3mg，另15秒再加 5mg至总量10mg，若症状迅速缓解为阳性。 特点：见效快，主要用于眼肌和其他头部肌肉的评估。 ② 新斯地明试验：新斯地明0.5~1mg肌注，20分钟后症状改善为阳性。可同时肌注阿 托品0.4mg以对抗新斯地明的毒覃碱样反应。（毒覃碱样反应：瞳孔缩小，心动过缓， 流泪，多汗，腹痛，腹泻，呕吐等） 特点：需时长，主要用于对肢体，呼吸肌的评估。 3． AchR-Ab滴定 滴定： 滴定 高滴度AchR-Ab对MG诊断有特征性意义，但正常滴度不能排除诊断。90%的 全身型患者有AchR-Ab阳性反应，但我国阳性率较低，50%~60%眼肌型患者呈 AchR抗体阳性。 4． 肌电图 肌电图： 低频高频重复电刺激均使动作电位降低10%以上为阳性。
2、胸腺相关性
80%患者有胸腺肥大，20%患者有胸腺瘤，胸腺切除后70%患者临床症 状可得到改善或痊愈。
3、合并症
多数患者合并有甲亢，甲状腺炎，SLE，类风关和天疱疮等自身免疫 性疾病
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第二节
重症肌无力（ 重症肌无力（MG） ）
病理：
肌肉本身的变化不是很明显。 的病例肌肉有淋巴细胞浸润， 肌肉本身的变化不是很明显 。 50%的病例肌肉有淋巴细胞浸润， 灶性肌坏 的病例肌肉有淋巴细胞浸润 最突出的改变在神经 肌接头处，电镜下见突触后膜皱摺减少， 神经－ 死 。 最突出的改变在 神经 － 肌接头处 ， 电镜下见突触后膜皱摺减少 ， 突触 后膜平坦，突触间隙增宽。 后膜平坦，突触间隙增宽。
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第二节
重症肌无力（ 重症肌无力（MG） ）
1.肌无力危象及其分型 肌无力危象及其分型 肌无力危象 胆碱能危象 反拗性危象 ChEI不足 ChEI过量 ChEI不敏感 概 念 不足 过量 不敏感 瞳 孔 大 少 正常或偏大 出 汗 少 多 多少不定 流 涎 无 多 少 腹痛、 腹痛、腹泻 无 明显 无 肌肉抽动或跳动 无 常见 无 加重 不定 对抗胆碱酯酶药物 良好
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第二节
重症肌无力（ 重症肌无力（MG） ）
特点： 1． 部分或全身骨骼肌易于疲劳 2． 呈波动性肌无力——活动后加重, 休息后减轻，晨轻暮重 3． 经胆碱酯酶抑制剂可使其改善
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第二节
重症肌无力（ 重症肌无力（MG） ）
1． 性别年龄： （1） 女性多于男性，约3∶2 （2） 任何年龄均可发病，以青年至40岁发病多见，40岁以前女性多见； 岁以前女性多见； 岁以前女性多见 中年以后男性多见， 岁的患者多合并胸腺瘤且男性居多。 中年以后男性多见，50-60岁的患者多合并胸腺瘤且男性居多。 岁的患者多合并胸腺瘤且男性居多 2． 诱因： 多为感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩 3． 病程： 大多起病隐袭，进展缓慢，病程中可有波动，少数发病后２－３年内自然 少数发病后２ 少数发病后 缓解，大多数迁延不愈， 少数呈暴发起病。 缓解，大多数迁延不愈，晚期运动障碍严重。少数呈暴发起病。 少数呈暴发起病 4． 首发症状：眼肌无力 复视和上睑下垂为最常见的首发症状。 多为一侧或双侧眼外肌麻痹，如眼睑下垂、斜视和复视，重者眼球运动明 显受限，甚至眼球固定，但瞳孔括约肌一般不受累 但瞳孔括约肌一般不受累，双侧眼症状多不对称， 但瞳孔括约肌一般不受累 10岁以下小儿以眼肌受损为常见。
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第一节
概述
临床症状： 临床症状： 肌萎缩 肌无力 不耐受疲劳 肌肥大与假肥大 肌痛与肌压痛 肌强直 肌肉不自主运动
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第二节
重症肌无力（ 重症肌无力（MG） ）
重症肌无力(MG)是一种乙酰胆碱受体抗 体（AchR-Ab）介导的、细胞免疫依赖 的及补体参与的一种神经-肌肉接头处传 递障碍的获得性自身免疫性疾病。
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第二节
重症肌无力（ 重症肌无力（MG） ）
危象： （1）MG危象——重症肌无力病人，急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严 重无力，以致不能维持换气功能时，称为危象。 （2）危象是MG病人死亡的常见原因，肺部感染或手术可诱发危象，情 2 MG 绪波动和系统性疾病可加重症状。
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