17α羟化酶缺陷症
► 皮质醇合成显著减少,促皮质激素(ACTH)反应性分泌
增加,双侧肾上腺增生。 ► 盐皮质激素产生通路中去氧皮质酮(DOC)大量增 加,DOC对盐代谢的影响则表现为水钠潴留,血容量 增加出现高血压,低血钾等表现;而肾素活性显著受 抑,醛固酮合成下降 ► 由于雌激素和睾酮等性腺激素产生障碍,导致女性第 二性征不发育,表现为性幼稚、原发性闭经。而在男 性,由于胚胎期的睾丸组织,仍可正常分泌抗苗勒管 激素(AMH),使副中肾管退化,无子宫输卵管出现,内 生殖器为男性;而睾酮合成不足,使外生殖器分化呈 女性化,表现为阴道盲端,呈假两性畸形
► 先天性肾上腺皮质增生症的少见类型,约占5%~8% ► 束状带糖皮质激素合成显著减少,ACTH反应性分泌
增加,双侧肾上腺增生 ► 酶的底物及其前体物质积聚,盐皮质激素产生通路中 去氧皮质酮大量增加,该物质具有强大的理糖作用和 理盐作用,理糖作用足以代偿皮质醇的不足,患者极 少出现肾上腺皮质功能危象的表现,但可有消瘦和色 素沉着;理盐作用则导致水钠潴留,血容量增加,出现 高血压、低血钾等表现 ► 过量的前体物质积聚,使肾上腺源性的性激素合成增 加,雄激素产生过多,临床上表现为男性性早熟和女 性男性化
肾上腺疾病
-先天性肾上腺皮质增生症
病例一
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患者,男,12岁 血压升高10个月,左肾上腺切除术后8个月 患儿于10个月前体检时发现血压升高,达150/100 mmHg左右,无心慌心悸、 头痛、头晕及多汗乏力,8个月前在当地医院血、尿皮质醇在正常范围,促 皮质激素稍高,尿游离肾上腺素两次复查均高于正常,间碘苄胍(MIBG)显 示“左侧肾上腺占位”,诊断为“双肾上腺皮质增生,嗜铬细胞瘤可能”, 并行左肾上腺切除术,术后病理示肾上腺皮质结节状增生。但血压控制仍 不理想,给予“氨氯地平(络活喜)5 mg qd”治疗后,患儿血压仍波动于 130~140 mmHg /80~100 mmHg左右 既往患儿幼年时生长速度快于同龄人,6岁半左右开始有勃起、遗精等现 象
入院查体
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BP 140/100 mmHg,身高165 cm,体重69 kg,体重指数 (BMI)25.3。无多血质面容,无满月脸及水牛背,无向心性肥 胖,双侧乳腺无发育。腹部平软,腹壁无紫纹,左侧腹部可见 陈旧性手术瘢痕,腋毛阴毛浓密,阴茎约4 cm,睾丸约2 ml左 右
实验室检查
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► 对患儿及其父母的外周血DNA进行CYP11B1
基因突变检测,发现R453Q及R454C的复合杂 合突变
胆固醇 20,22裂解酶 孕烯醇酮 3-脱氢酶 孕酮 17-羟化酶 17-羟孕酮 17-羟孕烯醇酮 11-脱氧皮质醇 11-羟化酶 脱氢表雄酮 睾酮 雄烯二酮 雌酮 皮质素 雌二醇 皮质醇 ACTH 皮质酮 18-羟化酶 18-羟皮质酮 18-氧化酶 醛固酮 21-羟化酶 11-脱氧皮质酮 肾素
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影像学检查
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肾上腺CT示“双侧肾上腺较前显著增生,右侧为著”;垂体 MRI示“垂体未见明显异常”。骨龄片显示骨骺基本愈合,约 18岁左右。
诊断？
病史特点
► 少年起病,以血压升高为主要表现
–继发性高血压? ► 低血钾 肾素活性受抑 –醛固酮水平不高 ► ACTH显著升高,原发或继发?皮质醇正常,提示存在 肾上腺原发皮质醇合成障碍 –继发性ACTH升高 ► 17羟孕酮水平升高 ► 患者有性早熟症状及体征,实验室检查发现肾上腺源 性雄激素合成增加 ► 双侧肾上腺增生
► 经典型又分为失盐型(SW)及单纯男性化型
(SV),在不同人群中的发生率约在1∶ 10000~1∶ 18000。失盐型主要表现为,除出 生时女性的外生殖器两性畸形及男性异常增 大的阴茎外,严重醛固酮缺乏所致的电解质紊 乱(脱水、低钠、高钾)是其主要临床特点;单 纯男性化型表现类似,但无失盐症状
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血游离皮质醇 8am16.7ug/dL,4pm10.9ug/dL,12pm14.6ug/dL 血ACTH 20.2ng/L (12~78 ng/L) 肾素活性(基础)0.16 ug/(L·h) (0.1~0.5ug/L·h),(激发)1.77 ug/(L·h) 醛固酮(基础)123.30 pg/ml (29.4~161.5 ng/L),(站立)167.40 pg/ml 雌二醇 25.66 pg/ml (12~48 ng/L),,孕酮 5.88 ng/ml,睾酮1.06 ng/ml (0.1~0.96 ug/L),硫酸脱氢表雄酮(DHEA-S)257.22 ug/dl(7~348 ug/dl); 雄烯二酮9.87ng/ml(0.14~3.1 ng/ml) 黄体生成素23.10 mIU/ml,卵泡刺激素32.10 mIU/ml,泌乳素21.56 ng/ml 17-羟孕酮47.60 ng/ml (0.6~3.3 ug/L)
影像学检查
► 胸部X线正侧位片及颅脑CT未见明显异常。
肾上腺CT: 双侧肾上腺增生,左侧肾上腺结节 样改变。妇科B超示:子宫、卵巢未见异常
诊断？
病史特点
–继发性高血压 ACTH显著升高,提示存在肾上腺原发的皮质 醇合成障碍 肾素活性显著受抑 第二性征缺如 17羟孕酮水平正常 双侧肾上腺增生
血游离皮质醇 8am15.8ug/dL,4pm13.1ug/dL,12pm4.5ug/dL(10~20ug/dL) 血ACTH 692-866 ng/L (12~78 ng/L) 肾素活性(基础PRA)0.14ug/L·h (0.1~0.5ug/L·h),激发0.30ug/L·h 醛固酮(基础)41.8ng/L,(站立) 42.4 ng/L (29.4~161.5 ng/L), 雌二醇33.0ng/L (12~48 ng/L),孕酮1.0ug/L,睾酮4.2ug/L(0.1~0.96 ug/L) 促黄体生成素0.07IU/L ,促卵泡生成素0.05 IU/L 17羟孕酮 14.59ug/L (0.6~3.3 ug/L) 硫酸脱氢异雄酮120.9 ug/dl (7~348 ug/dl),雄烯二酮19.39 ng/ml(0.14~3.1 ng/ml) 血钾3.0 mmol/L 24小时尿:K+ 28.44 mmol/L
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入院查体
► BP
170/80 mmHg,体重72 kg,身高167 cm,体 质指数(BMI)25.8。全身皮肤无多毛紫纹,无 满月脸,唇周可见小须,无多血质面容及水牛 背,腋毛浓密,甲状腺无肿大。阴蒂肥大,无阴 唇融合,有尿道开口与阴道开口,阴毛呈女性 分布。双下肢无水肿
实验室检查
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青年高血压
胆固醇 20,22裂解酶 孕烯醇酮 3-脱氢酶 孕酮 17-羟化酶 17-羟孕酮 17-羟孕烯醇酮 11-脱氧皮质醇 11-羟化酶 脱氢表雄酮 睾酮 雄烯二酮 雌酮 皮质素 雌二醇 ACTH 皮质醇 皮质酮 18-羟化酶 18-羟皮质酮 18-氧化酶 醛固酮 21-羟化酶 11-脱氧皮质酮 肾素
影像学检查
► 肾上腺CT(平扫+增强):左侧肾上腺髓样脂肪
瘤可能性大,双侧肾上腺结节样增生。B超:子 宫和双附件未见异常。
诊断？
病史特点
► 老年高血压—原发?继发? ► ACTH,皮质醇,醛固酮,肾素水平正常 ► 17羟孕酮水平升高
► 肾上腺源性雄激素水平升高
► 双侧肾上腺结节样增生
胆固醇 20,22裂解酶 孕烯醇酮 3-脱氢酶 孕酮 17-羟化酶 17-羟孕酮 17-羟孕烯醇酮 11-脱氧皮质醇 11-羟化酶 脱氢表雄酮 睾酮 雄烯二酮 雌酮 皮质素 雌二醇 皮质醇 皮质酮 18-羟化酶 18-羟皮质酮 18-氧化酶 醛固酮 21-羟化酶 11-脱氧皮质酮
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入院查体
► 血压波动于120~135
/80~90 mmHg,身高1.62 m,体重50 kg,无多血质面容,无痤疮、多毛及 紫纹。无满月脸、水牛背及向心性肥胖。无 肢端肥大改变。腋毛、阴毛缺如,乳腺及外阴 发育同成熟女性(Tanner 5期)
实验室检查
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血游离皮质醇(F) 8am11.8ug/dL,4pm8ug/dL,12pm1.2ug/dL(10~20ug/dL) 血促皮质激素(ACTH) 388 ng/L(12~78 ng/L) 肾素活性(基础PRA)0.01ug/L·h(0.1~0.5ug/L·h),激发PRA 0.05ug/L·h 醛固酮(基础)85.6ng/L(29.4~161.5 ng/L),醛固酮(站立) 52.5 ng/L 雌二醇(E2) 32.9 ng/L(12~48 ng/L),孕酮(P)3.39ug/L(0.27~3.9 ug/L), 睾酮(T)0.17ug/L(0.1~0.96 ug/L) 促黄体生成素(LH)6.86 IU/L (1.2~12.5 IU/L),促卵泡生成素(FSH)6.4 IU/L(3.2~10 IU/L) 17羟孕酮 (17OHP)1.9 ug/L (0.6~3.3 ug/L) 血钾3.61
的17α羟化酶/17,20碳链裂解酶 的基因CYP17A1进行检测发现,先证者 (II:3) 的CYP17A1基因第8外显子1418位碱基出现腺 嘌呤到胞嘧啶的纯合突变,造成453位氨基酸 苯丙氨酸到丝氨酸的替代突变(F453S) ► 结论:非典型 17α羟化酶缺陷症
病例三
患者,女,59岁 ► 发现血压升高3年 ► 3年前出现发作性头晕、黑朦,当时测血压160/80 mmHg,予以 珍菊降压片、非洛地平等治疗,血压一直波动在 150~170/70~90 mmHg之间,以后经常出现阵发性头痛伴面部 潮红,以午后多见,无恶心、呕吐,无面色苍白、出冷汗,无胸 闷、心悸。1年前在本院行肾上腺CT示:双侧肾上腺结节增生; 左肾上腺占位,髓样脂肪瘤可能。头颅磁共振成像(MRI):垂 体小腺瘤可能。半年前在外院复查头颅MRI示:垂体微腺瘤证 据不足。 ► 既往体健,已婚,不孕,未查明原因;13岁月经初潮,周期规律, 量中等,50岁绝经。父母为近亲结婚,有高血压及心脏病史; 患者有一妹妹,58岁,自诉“输卵管堵塞”致不孕。