下颈椎骨折脱位的处理
周方
北京大学第三医院骨科100083
脊髓损伤的描述
残疾：丧失日常生活能力
截瘫：胸髓以下运动、感觉功能障碍
四肢瘫：颈髓以下运动、感觉功能障碍
脊髓休克：损伤平面以下感觉, 运动与反射( 深浅反射) 全失, 肌张力低下损。
伤平面以下出现肛门反射, 或阴茎海绵体反射, 或腱反射, 是休克恢复的最早表现
不全瘫：损伤平面以下感觉, 运动部分丧失
完全瘫：损伤平面以下感觉, 运动完全丧失
发生率
颈椎外伤占整个脊柱外伤的50 ％以上
所有钝性创伤的 2 ％～ 6 ％
10 年近400 例－北医三院
十大错误
1. 误把神经原性休克当成低血容量性休克治疗
2. 错过早期激素治疗时机
3. 鞍区感觉及括约肌功能未查
4. 因做MR 及CT 而未能快速复位
5.X －RAY 检查不充分，范围不够
6. 脊髓损伤被其他脏器损伤所掩盖
7. 漏诊其他部位的脊柱损伤
8. 卧硬板床时间过长，翻身不及时
9. 颅骨牵引用于颅骨骨折的病人
10. 颅骨牵引用于牵张型损伤
早期处理
吸氧：面罩吸氧，浓度40 ％PaO2 100 ，PaCO2 ＜45 气管插管：PaO2 ／PaCO2 ＜0.75
抗休克治疗，血压＞90/60mmHg
* 治疗错误可导致肺水肿、ARDS!
药物治疗: 继发性脊髓损伤8 ～72h
1. 甲强龙：首次剂量30mg ／kg ，15 分钟
＜3hrs,5.4mg ／kg ／hr × 24hrs,
＞3hrs ＜8hrs, 5.4mg ／kg ／hr × 48hrs,
2.GM-1: ＜72hrs, 100mg ／ d × 18 ～32d
影像学检查
32117 例创伤／740 例颈椎外伤／34 例漏诊／10 例不可逆性脊髓损害，最常见原因是X 线检查不充分及读片错误
创伤病人颈椎拍片指征
有神经损害症状及体征
颈部疼痛
其他部位严重外伤
服用酒精、毒麻药品
精神病人
意识丧失
影像学检查（MR)
术前常规检查, 可决定手术方式
间盘或韧带损伤
脊髓信号改变
无骨折脱位型颈脊髓损伤
颈胸段骨折脱位
复位－目的
降低手术复杂程度，
稳定脊柱，
防止神经损害加重，
改善神经功能
复位－时机
脊髓完全损伤或无损伤－可以延迟复位不全损伤－ 6 小时内复位
最佳脊髓恢复时间－伤后 3 － 6 小时
2 小时内复位可显著改善脊髓功能
复位－床旁快速牵引复位
重量5kg ＋ 2.5kg ×脱位节段, 每次增加 2.5kg , 间隔半小时拍片至完全复位
总重量一般为20 ～25kg , 最多可达65kg 或体重的70%
病人痛苦、恐惧
复位时间长, 重量大
成功率低23%(Rorabeck)-47%( 北医三院)
复位－全麻下牵引复位
起始重量5kg ，每次增加 2.5kg , ，间隔 5 分钟透视至完全复位
重量 5 －16kg
需要麻醉、 C －arm 及神经电生理监测
时间短、重量轻，无痛苦恐惧感
成功率高97 ％（北医三院）
复位后可立即施行手术
脊柱外伤的治疗目的
防止在检查和治疗过程中加重损伤
迅速判断已知和潜在的脊柱损伤
为脊髓恢复创造最佳条件
维持脊柱力线
减少脊柱活动度的丢失保持脊柱的稳定性
创造良好的康复条件
手术指征
脊髓或神经根功能损害不稳定骨折
不稳定评分
前方结构损伤 2
后方结构损伤 2
椎体滑移≥ 3.5mm 2 成角≥ 11 ° 2
脊髓损伤 2
神经根损伤 1
椎间隙变窄 1
* 大于 5 分= 不稳定不稳定的判断
椎体滑移≥ 3.5mm
成角≥ 11 °
椎体高度丢失≥ 25 ％
椎间盘损伤
任何形式的脱位
双侧关节突、椎板、椎弓骨折
后方韧带结构损伤伴前方或后方骨性结构损伤
分类－屈曲压缩型（泪滴样）骨折
Ⅰ度：椎体前缘变钝，上终板损伤，后方（－）
Ⅱ度：椎体前放高度丢失，上、下终板损伤
Ⅲ度：椎体压缩骨折伴纵裂
Ⅳ度：椎体压缩骨折并向后移位＜3mm
Ⅴ度：椎体压缩骨折并向后移位＞3mm ，后方韧带结构损伤分类－垂直压缩（爆散）型骨折
Ⅰ度：上或下终板骨折
Ⅱ度：上、下终板均骨折伴纵裂，无移位
Ⅲ度：爆散骨折，向椎管内移位
分类－伸展压缩型骨折
Ⅰ度：单侧椎弓骨折
Ⅱ度：双侧椎板骨折，无其他结构损伤
Ⅲ度：双侧椎弓骨折伴单侧或双侧椎板、关节突骨折，椎体无移位Ⅳ度：Ⅲ＋椎体部分前脱位
Ⅴ度：Ⅲ＋椎体完全脱位
分类－屈曲牵引型（脱位）骨折
Ⅰ度：小关节半脱位，后方韧带结构损伤
Ⅱ度：单侧小关节脱位，椎体脱位＜50 ％
Ⅲ度：双侧小关节脱位，关节对顶，椎体脱位≈ 50 ％
Ⅳ度：双侧小关节脱位，椎体完全脱位
分类－伸展牵引型骨折
Ⅰ度：前方韧带结构损伤或椎体横骨折，椎间隙增宽
Ⅱ度：后方韧带结构损伤，椎体向后脱位
分类－侧方屈曲型骨折
Ⅰ度：单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折无移位
Ⅱ度：单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折有移位，或对侧韧带断裂及关节突分离
手术入路的选择
1 、前路：单纯前方结构损伤，椎体骨折椎间盘损伤；前方结构损伤＋单侧骨折（椎板、椎弓、关节突）或单一韧带结构损伤（棘间韧带、棘突）
2 、后路：小关节脱位、后方双侧骨性结构损伤（椎板、椎弓、关节突）
3 、前后联合入路：前方结构损伤＋后方双侧骨性结构损伤
ASIA 脊髓损伤神经功能评定标准的关键肌
平面关键肌平面关键肌
C5 肱二头肌, 肱肌L2 髂腰肌
C6 桡侧腕伸肌L3 股四头肌
C7 肱三头肌L4 胫前肌
C8 指深屈肌L5 趾长伸肌
T1 小指展肌S1-S2 腓肠肌、比目鱼肌
ASIA 脊髓损伤分级
A. 骶段（S4 、S5 ）无任何运动及感觉功能保留
B. 神经损伤平面以下，包括骶段（S4 、S5 ）存在感觉功能，但无任何运动功能
C. 神经损伤平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力小于 3 级；
D. 神经损伤平面以下有运动功能保留，至少一半的关键肌肌力大于或等于 3 级；
E. 感觉和运动功能正常。
预后
不全四肢瘫：47% 恢复行走功能
不全截瘫：76% 恢复行走功能
下肢运动评分＞30- 恢复行走功能
下肢运动评分＜30- 行走费力，有时需轮椅
下肢运动评分＜20- 无行走功能
脊髓受压程度、受伤速度与恢复
1 、完全性损伤脊髓功能基本无恢复
2 、脊髓压迫＞50 ％者预后差
3 、伤后一周内有部分运动功能恢复者预后好，可恢复到 3 ／ 4
4 、儿童不完全脊髓损伤恢复较好
预后－不完全脊髓损伤
1 、脊髓中央型损伤：最常见－上肢无力下肢痉挛，预后差，半数病人恢复括约肌功能，大部分明显恢复下肢功能，手的使用功能很少恢复，多发在老年人。
2 、半切损伤－预后最好，90 ％恢复括约肌功能及行走功能，单侧绞锁多见。
3 、前髓损伤－脊髓丘脑束及皮质脊髓束损伤，损伤平面以下感觉运动完全消失，本体感觉存在；伤后2
4 小时内如有神经功能（至少是感觉）部分恢复者预后较好，否则预后差。
4 、后髓损伤，深感觉消失，运动及浅感觉存在，残留行走困难，拍击步态。