首营客户质量管理体系评价表
单位名称
客户类型□医疗机构□药品经营企业□其他
联系电话传真邮编注册地址
质量管理体系文件质量管理体系文件是否健全□是□否
主要包括内容(药品经营企业至少包括2012版GSP第36条内容)
（可另附页）药品经营企业医疗机构
企业负责人学历、技术
职称
药剂科主任技术职称
质量负责人学历、执业
资格
药剂科总人数
药库管理
人员人数
质量机构
负责人
执业资格药房是否托管□是□否
企业总人数质量管理人员：
养护人员：
验收人员：
其他：
特殊管理药品是否专人负责□是□否
设施设备
总面积（M2）常温库（M2）阴凉库（M2）冷库（M2）其它
1.库房基础设施设备是否符合药品质量要求: □是□否
2.库房温湿度控制是否符合药品质量要求: □是□否
3.是否能够提供低温药品储（运）过程温度记录：□是□否
销售部门意见
业务员：部门负责人：日期：
质量管理部评价结论1.客户两年内是否曾在药监局（卫生局）网站因药品质量问题被曝光：□是□否
2.客户两年内是否曾在所在地工商网站因企业信用被曝光：□是□否
3.实地考察：□需要□不需要
□满足质量管理体系要求□不满足质量管理体系要求
审核人：部门负责人：日期：。