病例分析部分——脑血管疾病
概述
考纲要求：脑出血、脑梗死
技能不考，但笔试要求的。

硬膜下血肿＝外伤＋持续性昏迷短暂性脑缺血发作＝运动瘫（运动性失语）＋感觉瘫（一过性黑矇）＋眩晕，可以出现在鉴别诊断中。

具箱——脑血管疾病常用检查项目
脑出血
一、诊断公式
脑出血＝高血压病史＋急性发作＋意识障碍＋定位体征＋脑CT 高密度灶
、
点
三、注意事项
1. 脑梗死与脑出血的具体位置需要考生指出，例如：脑出血（左基底节区）。

2. 考试趋势预测：从考试情况上看，让学生读头颅CT 判断是脑出血还是脑梗这种将成为主流形式，建
议考生同第3 站内容一同复习。

例男性，58 岁。

突发言语不清、右侧肢体无力1 天。

患者1 天前入睡后一直未醒，家人多次呼唤，发现其不能言语，右侧肢体无力，尚能听懂他人言语，但不能交流，右侧上肢不能平举，端坐费力，向右侧歪倒，右侧口角流涎，无意识不清及肢体抽搐，无大小便失禁，急诊就诊。

头颅CT 检查如图。

既往从未测量过血压。

否认糖尿病病史。

无遗传病家族史。

查体：T 36.8 ℃ P 88 次/ 分R 18 次/ 分BP 200/105mmHg。

嗜睡，皮肤和巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

心肺查体未见异常。

腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

专科查体：双眼球运动正常，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，口角左偏，伸舌右偏，右侧上下肢肌力分别为1 和2 级。

右侧偏身痛觉减退，右侧Babinski 征（＋），颈软，脑膜刺激征阴性。

实验室检查：血常规：Hb 128g/L，WBC7.8×109/L，N 0.70 ，L 0.30 ，Plt 150×10 9/L 。

肝、肾功能正常。

四、进一步检查4 分
1. 头颅CTA、MRA或DSA检查。

1 分
2. 必要时复查头颅CT 或MRI（条件允许时）。

1 分
3. 凝血功能、电解质、血糖、血脂检查。

1 分
4. 心电图检查。

1 分
五、治疗原则6 分
1. 监测和维持生命体征稳定，保持呼吸道通畅。

1 分
一、初步诊断4 分
1. 左侧脑（左侧大脑半球）出血（答
侧”扣0.5 分）3 分
2. 高血压3 级很高危1 分二、诊断依
据4 分
1. 左侧脑（左侧大脑半球）出血
（1）
（2）
分
突发言语不清、右侧肢体无力。

嗜睡、失语，右侧中枢性面瘫，
左侧基底节出血”或
1 分右侧肢体偏
瘫、右侧
（3）
高血压3 级很高危：BP 200/105mmHg，此次合并脑出血。

三、鉴别诊断4 分
1. 脑梗死
2. 蛛网膜下腔出血
3. 脑肿瘤
头颅CT 检查：左侧基底节高密度病灶（脑出血）。

1.5 分
1.5 分
1 分
左侧豆状核出血”均得 3 分，未答出
Babinski 征阳性、右侧偏身痛觉减退。

1 分2.
1 分
2. 保持安静、休息、保持大便通畅，避免不必要搬动。

1 分
3. 预防控制脑水肿、降颅压治疗。

1 分
4. 平稳控制血压。

1 分
5. 维持水、电解质平衡和补充营养，防治并发症治疗。

0.5 分
6. 必要时手术治疗。

0.5 分
7. 脑保护治疗。

0.5 分
8. 康复治疗。

0.5 分脑梗死
、诊断公式
点
、
三、注意事项如试题难度增加，将会让考生根据患者临床表现判断动脉栓塞部位，故将可能考到的几种临床表现总结给大家，提醒考生注意。

例男，67 岁。

左侧肢体乏力、麻木3 天。

患者于3 天前无明显诱因出现左侧肢体无力，无法行走，左手无法持物，伴麻木感、言语不清，无头晕、头痛，无恶心呕吐，无视物模糊，无饮水呛咳。

1 天前上述症状无缓解，并出现饮水呛咳、左侧口角流涎，口角向右歪斜，来急诊就诊。

查头颅CT 提示右侧顶叶及右侧基底节-放射冠区多发低密度灶。

否认其他病史。

饮酒30 余年，目前已戒酒，吸烟30 余年，每天约3 包烟。

查体：T 36.5 ℃ P 67 次/ 分R18 次/ 分BP 122/69mmHg，神志清楚，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率67 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

专科查体：左侧中枢性面瘫，伸舌左偏，左上肢肌力2 级，左下肢肌力3 级。

右侧肢体肌力5 级，左侧偏身感觉减退，左侧Babinski （＋）。

头颅CT 如图。

——既往题，将CT 报告直接写出
右侧顶叶及右侧基底节区-放射冠区多发低密度灶
一、初步诊断及诊断依据11 分
（1）初步诊断 5 分右侧大脑半球梗死（答“右侧大脑中动脉血栓形成”或“右侧大脑半球脑血栓形成”均得 5 分，未答出“右侧”得4 分，答左侧不得分）
（2）诊断依据6 分
1. 老年男性，逐渐左侧肢体无力、麻木3 天。

吸烟史30 余年。

2. 查体：左侧中枢性面瘫，伸舌左偏，左侧肢体肌力减退，左侧偏身感觉减退，左侧病理征阳性。

3. 急诊头颅CT 提示右侧顶叶及右侧基底节区-放射冠区多发低密度灶（脑梗死）。

二、鉴别诊断3 分
1. 脑栓塞
2. 脑出血
3. 脑肿瘤或脑转移瘤
三、进一步检查3 分
1. 头颅MRI。

2. 头颅CTA、MRA或DSA 检查。

3. 血常规、出凝血时间、血脂、血糖检查。

4. 心电图检查。

5. 经颅多普勒超声（TCD）检查。

注意：增加了新的项目。

四、治疗原则5 分
1. 抗血小板聚集治疗。

2. 维持生命体征稳定。

3. 预防控制脑水肿、降颅压，防治并发症。

4. 脑保护治疗。

5. 戒烟，二级预防，康复锻炼。