第四小学课后服务协议书

为有效破解学生课后监管难题，解决家长的后顾之忧，促进学生健康成长，本着服务学生，服务家长的原则，根据市教育局、市人社局、市发改委《关于中小学生课后服务工作的实施意见》文件要求,我校决定开设课后服务班。

一、参与对象：以困难家庭为主体，包括双职工家庭放学后无人照管的本校学生、经济有困难且亟需服务的本校学生、进城务工随迁子女且亟需服务的本校学生。由学生和家长自愿选择。

二、时间安排：课后服务时间为学校正常教学日星期一至星期四的17:15—18:00，星期五不提供课后服务。如因节假日或学校重大活动临时调整，则以调整后的教学日为准。

三、内容安排：课后服务的主要内容是学校提供场所，安排教师监管学生完成作业、自主学习、专题教育、开展社团活动等。

四、教师安排：学校根据实际情况安排本校教师轮流承担课后服务班的管理任务。

五、学生安排：每学期开学后审定参加课后服务的学生资格，名单确定后不进行增加。根据参加课后服务班学生人数进行编班。打破班级或年级界限，实行跨班级、跨年级编班，每班不超过55人。

六、接送安排：课后服务结束后，家长必须按规定时间（18:00）到学校接学生离校并保证接到后学生的人身安全。

请家长认真阅读以上告知内容并向学校作出承诺。

本人，系年级班学生的法定监护人。本人已完全了解并同意学校课后服务班的服务项目和服务要求，就以下事项作出承诺：

1.本人及学生完全自愿参加学校组织的课后服务班。

2.本人和学生已经完全了解并完全同意学校服务班的“时间安排”、“内容安排”、“教师安排”、“学生安排”、“接送安排”等规定，承诺遵守课后服务期间的各项管理要求。

3.本人及学生承诺遵守课后服务期间的各项管理要求和组织纪律，落实学校相关要求，严格遵守各项安全规定，不做破坏影响课后服务班秩序和安全的行为。

4.如因学生个人原因当日不参加课后服务班的，本人会提前以书面形式告知学生班主任。

5.本人或本人委托具有完全民事行为能力的固定亲属一定会在课后服务当日按时（18:00）到校接走学生，不得提前和延迟；不随意更换接学生家长，特殊情况，一定提前通知班主任。如违反上述要求，安排非按规定人员到校接学生离校，所造成的一切后果由家长本人承担，与学校无关。

6.接送期间，不进入校园内，一切行为听从安排，配合保安人员工作，不为难保安人员。

7.课后服务结束离校后，课后服务学生发生任何意外及伤害，均与学校无关，责任由法定监护人承担。

学生法定监护人签字：身份证号：

学生签字：身份证号：

第四小学

年月日