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分析根本原因案例1
有一台汽车故障不能行走
为什么汽车不能行走
因为引擎故障
为什么引擎故障
因为火星塞不点火
为什么火星塞不点火
因为火星塞潮湿沾水
为什么火星塞潮湿沾水
因为引擎盖的密封漏水，以致水进入
所以如果只是把火星塞换了，汽车是可以走了，但是不 用多久火星塞又要潮湿，汽车又要不动了，但如果把密 封也换了，那么火星塞就可以使用寿命比较长了。
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分析根本原因案例3
丰田员工提出“5个为什么”。要找出问题的根本原因， 必须至少依次提出5個“为什么？”这就象一层层剥洋 葱一样。例如，焊接到膜盒上的一根毛细管发生了泄 漏: 为什么会泄漏？
8D培1
课程说明
培训对象 需填写8D与接收8D的相关人员 培训时间
2个小时
培训内容
8D的填写方法&处理流程
培训方法
讲授、问答
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课程大纲
8D概述 8D课程的目标 8D过程的概述 8D典型案例分析
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8D 概述
8D过程最初是福特公司的方法，它将解 决问题的方法努力标准化。
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步骤3：临时行动
临时行动是针对问题而不是针对根本原因
开发临时行动的四个步骤： 1、选择临时行动 2、验证临时行动 3、执行临时行动 4、证实临时行动
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步骤3：临时行动
怎么样才不会让不良品流出去，如何对客 户的不满意进行处理
对同批次所生产的产品再重新验证确认； 已发出去前端的产品如何处理； 对顾客的抱怨进行全选、修理、返工、更换； 针对在线、在库、途中、客户库存的一个临时
8D：8 Discipline of Problem Solving 解决问题的8个步骤。
由8个步骤和1个准备步骤组成。 客观地确定、定义和解决问题并防止相
似问题的再次发生。
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8D课程的目标
完成本课程后，参加本课程的人员能够：
描述8D过程的每一个步骤； 作为8D成员有效地参加到工作中去； 能够分析8D报告； 能够指导相关人员完成8D过程。
通过“什么对象出现什么问题”来描述内部/外 部的问题，有量化的术语细化问题。
D3开发临时控制行动
定义、验证和执行临时控制行动以将问题的后 果同内部和外部的顾客隔离开。临时行动将执 行到永久修正计划采用为止。证实临时行动的 有效性。
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8D过程概述-3
D4 定义、验证根本原因和问题逃出点
针对问题描述测试每一个根本原因推测来隔离和 验证根本原因。同时隔离和验证根本原因的后 果在过程中应该被检测到和控制住的地方。
4.选择最有可能 的原因
最有可能的原因 是否是根本原因
识別可能的解决方案
5.纠正措施 6.验证效果 7.防止再生 8.表扬贡献
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步骤1：确定团队
成立小组：从问题的表达中可以考虑的 是哪些人员呢？
一组具有所需特征和动力的人员来解决问题； 极少有一个人具有所有需要的资源、资料和技能来
解决一个复杂的问题。 一组合适的人员能够包括所有必需的资源并综合每
处理方案。
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步骤4：根本原因
解决了根本原因，那么不良或失效模式就可以 不再发生。
有些失效模式可能有好几个原因，那么解决了 一个原因，至少可以减少失效模式发生的概率。
所以根本原因就是只要解决它就可以解决失效 模式。
使用方法：Why, Why, Why, Why, Why
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步骤4：根本原因
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8D过程概述-1
D0 准备8D过程
根据症状评估8D过程是否需要。如果有必要， 采取紧急反应行动来保护顾客，并开始8D过程。
D1 确定团队
确定一组人员来解决问题和执行修正行动，成 员应具有过程和/或产品知识、分配了时间、权 力，必须指定一名领导和一名团队的负责人。
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8D过程概述-2
D2 描述问题
D7 防止问题再次发生
修改必需的系统包括政策、程序等来防止同一或相似问 题的再发生。如果需要对系统改进提出建议，并将学到 的技术教训文件化。
D8 表扬个人和小组的贡献
完成小组的经验，真诚地表扬小组和个人的贡献并庆贺。
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8D过程概述-流程图
前期准备 1.确定团队 2.描述问题 3.临时行动
识別可能原因
可利用5个Why作战法，识别根本原因， 并验证根本原因。
可能原因：在原因结果图上被确定的描述一 种结果可能发生的任何原因；
最有可能原因：以可得到的数据为基础进行 比较分析，最能描述问题的原因；
根本原因：验证过的解释问题的原因。需通 过主动和被动的验证。
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第一层次展开 第二层次展开 第三层次展开
一个人所具有的技能。
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步骤1：确定团队
确定团队成员时应考虑：
将人数限制在4-10人； 选取具有恰当的技能、知识、资源、权力等的人
员。确保代表顾客的观点并使小组成员知道他们 为什么被选取参加； 选取合适的复合资格； 根据需要变更团队成员。
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步骤2：清楚描述问题
把问题描述清楚
对象是：什么 是谁操作时产生错误 什么项目发生错误 在那里出现错误(工作的地点) 有多少数量错误 为什么出现错误
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步骤2：清楚描述问题
怎样描述问题
确定未知原因引起的问题的对象和缺陷的简 单、简明的陈述。
识别对象和缺陷（问“什么出现了什么问 题”） “什么”是对象；“什么问题”是缺陷。
确定和验证问题逃出点：理解问题是怎样 逃出而到达了顾客和确定问题逃出点。 D5 永久纠正措施
选取最佳的永久修正行动来去除根本原因。同 时也选取最佳的永久修正行动来控制根本原因 的后果。验证执行两个决定是有效的并且不会 引起不需要的后果。
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8D过程概述-4
D6 执行和验证永久修正行动
计划和执行选取的永久修正行动，去除临时行动。证实 永久修正行动并监控长期的效果。
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分析根本原因案例2
地面上有油渍
为什么地面上有油渍 因为A机器漏油 为什么A机器漏油 因为橡膠密封不好 为什么橡膠密封不好 因为密封橡膠质量不好
所以橡膠密封要换，但如果再换不佳的橡膠那么不多久 又要再换了，所以不但要换，而且要换好的橡膠密封。
在我们寻找根本原因时要一直追问为什么、为什么、为 什么，一直到无法拆解下去，那么才能算为根本原因。