其他研究：
单纯人乳喂养组新生儿期体重、身长和头 围的增长速度均显著慢于早产儿配方乳喂 养组 强化人乳喂养组与早产儿配方乳喂养组差 异无统计学意义
出院后配方奶
• 成分：介于早产儿和足月儿配方奶之间：22kcal/30ml • 通常用于出院后3-9个月 • 促进生长和骨矿化
• 强化铁和维生素含量，无需额外补充
消化吸收功能
A. B. C. D. 胃内pH较高 ，胃蛋白酶是无活性、十二指肠各种蛋白 酶活性也是降低的 →只能消化不足 80 %的摄入蛋白质 胰脂酶活性低 ，胆酸和胆盐的水平也较低 →脂肪的消 化吸收能力有限 胰淀粉酶水平相对较低→消化碳水化合物的能力有限 乳糖酶出现于孕 24周 ，36 周达足月儿水平→可能有轻 度乳糖不耐受
低聚糖
低聚糖在肠道酵解
↓
产生短链脂肪酸
↓
提高肠道内渗透压
肠道内容物吸取肠道内水分
↓
肠道内容物体积增大,结构松软
↓
刺激肠蠕动
↓
增加大便次数,改变大便性状,防止便秘
↓
新生儿黄疸的消退
有关早期喂养的研究
研究一
早期喂养儿比晚 期喂养儿体重增 加好，肠道喂养 不耐受少，达到 全量喂养时间快
研究二
早期肠内喂养和 早期达到全量能 够降低VLBW晚 期败血症的发生 率
• 糖：单糖、双糖、低聚糖、多糖 • 低聚糖：是肠道内双歧杆菌的生长因子， 是母乳中的益生素
双歧杆菌
• 是婴儿肠道微生态中最重要的益生菌，是婴儿生长发育中 重要的营养与免疫调节物质。
双歧杆菌能分泌的各种消化酶，将不溶性的蛋白质、脂肪和碳水 化合物变为可溶性，使其易被宿主吸收
双歧杆菌能合成多种维生素
不同泌乳阶段早产母乳中淀粉酶活 性变化(IU/L)
母乳 初乳 过渡乳 n 36 34 总淀粉酶 10 232. 93±1. 48 34 8 511. 38±1. 26 32 4 786. 30±1. 20 胰淀粉酶 141. 25±1. 41 109. 64±1. 51 53. 70±1. 59
42 d成熟乳 32
早产儿母乳有利于早产儿对脂肪的 吸收和利用
母乳的优点
增强新生儿的免疫 功能
有利于早产 儿对脂肪的 吸收和利用 细胞因子和 免疫球蛋白 早产儿母 乳中MCFA/ LCPUFA更高 乳铁蛋白 1.促进铁吸收 2.抗病毒和杀菌 3.免疫调节 4.调节肠道微生态 5.抗氧化
母乳
丰富的游 离氨基酸 含有大量 核苷酸 1.谷氨酸/谷氨酰胺 2于早产儿胃肠道血 流的供应，刺激血 清胃肠激素水平， 促进胃电活动和胃 肠动力
延迟喂养并不能降低NEC的发生率 早期喂养不增加NEC发生率
动物实验表明
全静脉营养的小鼠，仅禁食3 d，就会 出现肠黏膜萎缩、肠绒毛变平及乳糖酶发 育受阻。
1989年美国儿科学会的综合资料指出，婴儿 NEC发生最危险因素是母亲患妊娠高血压及超低 出生体质量儿(ELBWI)，并建议除上述两种情况 外，新生儿宜早期喂养以提高肠道耐受性
双歧杆菌及其裂解产物均能激活淋巴细胞，增加抗体产生，增强 免疫系统识别和抗感染能力
• 双歧杆菌是专性厌氧菌,在体外空气中常温下难以保存。
• 通过添加低聚糖来促进婴儿体内的内源性双歧杆菌生长
低聚糖
• 肠内致病菌的可溶性受体，结合→封闭→减少定植
• 在肠道菌群作用下生成SCFA
是大肠的主要能量来源 保持肠道内低PH值，利于双歧杆菌和乳酸杆菌的生长，抑 制肠道致病菌的过渡繁殖，维持肠道正常微生态，保护婴儿 免受肠道致病菌侵袭
母乳
丰富的游 离氨基酸 含有大量 核苷酸 1.谷氨酸/谷氨酰胺 2.牛磺酸
1.脂肪提供婴儿45%- 脂肪、EFA 55%的能量来源 、LCPUFA 2.EFA：LA、ALA LCPUF：AA,C20:4、 DHA,C22:6
满足早期生长发育 对核苷酸的需要
游离氨基酸
• 谷氨酸/谷氨酰胺：是小肠上皮细胞最重要的能量来源 • 牛磺酸：
早产儿喂养模式
NICU 夏幸阁
主要内容
1.了解早产儿消化系统特点 2. 熟悉早产儿喂养总策略
3.熟悉早产儿各种喂养制剂 4.掌握早产儿母乳的优点
5. 掌握早产儿早期微量喂养方法 6. 熟悉早产儿NNS的优点
消化系统的特点
•
•
胃肠道动力
消化吸收功能
•
肠道免疫功能
胃肠道动力的特点
A. 孕15 周吸吮动作 /34 周有协调的吸吮和吞咽→吸入 B. 孕 32 周协调的食管蠕动，但收缩幅度、 传播速度及下食 管括约肌压力均是降低的→胃食管反流 C. 胃窦和十二指肠动力不成熟 ，两者之间缺乏协调的活动 →胃排空延迟 D. 胎龄 < 31周的早产儿，小肠呈低幅而无规律的收缩 ，几 乎没有推进性活动→较易出现腹胀、 胃潴留等喂养不耐 受的体征 E. 结肠动力也不成熟 →动力性肠梗阻
,尤其是产后第 1、2 31. 27 F初乳 值
P值 <0. 01
d的初乳 49. 76 要尽量喂哺新生儿 <0. 01
研究还证实：
母乳中的淀粉酶进入婴儿消化系统后 能耐受胃酸，且在小肠中保持活性，最大 程度地发挥它的酶活性，极大地提高了婴 儿对淀粉的消化能力
母乳的保存
室温下
在室温(20℃)下： 初乳可存放24 h 成熟乳可存放6 h
长链多聚不 饱和脂肪酸 （LCPUF）
花生四烯酸（AA，C20:4）、 二十二碳六烯酸（DHA,C22:6） 是体内一些重要物质如前列腺素、白介 素等的重要来源，且对婴儿脑和视网膜 的发育有重要的作用
中链脂肪酸--MCFA
早产儿出生时胆汁分泌少 胰脂酶系统发育未成熟 对脂肪的消化吸收能力较差 MCFA：碳链较短，水溶性好 不依赖胆盐的乳化，可直接由 门静脉吸收 不需要体内肉碱的携带，直接 进入线粒体内进行氧化，提供能 量
早期微量肠道喂养
• 早期微量肠道喂养有助于胃肠道组织结构 的完整及消化功能的成熟
增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道黏膜酶 的分泌及活性 促进胃肠道运动功能的成熟 提高胃肠激素的水平 有助于促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄， 减少胆红素肠-肝循环
推迟肠内喂养的指征
• • • • • • 围产期窒息 机械通气 血液动力学不稳定特别是低氧血症状态 败血症 频发呼吸暂停和心动过缓 脐动脉或静脉插管
1.是重要的细胞抗过氧化损伤物质与渗透压调节因子（细胞 保护剂） 2.是中枢神经系统中最丰富的游离脂肪酸之一，是脑发育的 重要物质 3.是产生正常的视觉功能所必须的 4.促进脂肪的吸收和胆汁的排泄
脂肪
脂肪提供婴儿45%-55%的能量来源
必需氨基酸 （EFA）
亚油酸（LA）、亚麻酸（ALA） 不能自己合成，必须从食物中获得 缺乏：体重不增，易感染、皮炎等
循证医学推荐的肠内营养策略
母乳 母乳增强 剂 首选早产儿母亲的母乳。母乳的储存:室温下初乳24 h,成熟乳6 h;超过这个时间 需要3~4℃冷藏;超过5 d需要冷冻。 适用于胎龄<31周和(或)体质量<1 500 g的早产儿;当母乳喂养量达到 100mL/(kg· d)时开始使用,每日摄入180 mL/kg的强化的母乳(母乳加增强剂)能 满足的生长需要。 不能母乳喂养者,采用早产儿配方乳;开始是60 kcal/100 mL,逐步加至80 kcal/100 mL。 置管方法:在机械通气时通过内置的鼻胃管喂养,除气管插管后使用内置的口胃 管喂养。喂养方法首选间断经胃内管饲法;持续经幽门管饲法可用严重的胃排空 延迟及胃食管反流的早产儿。 通常出生体质量<1 000 g的新生儿1 mL/h(出生体质量1 000~1 500 g的新生儿 每2小时予2 mL;出生体质量1 500~2 000 g的新生儿每3小时予3 mL;出生体质 量>2 000 g的新生儿每4小时予4mL);严重的呼吸窘迫时,可减少喂养量并增加 喂养次数;喂养不耐受时,开始剂量可减少为每2小时1 mL,甚至减少到每4~6小 时1 mL。微量喂养应在出生后尽早开始,在出生3~4 d必须开始。 每天增加10~30 mL/kg是安全的。当建立每4小时1次的全母乳喂养后可实行按 需喂养。非营养性吸吮是有益的,无不良反应。完全经肠道喂养后开始补充多种 维生素;体质量达到出生时的2倍(通常是2个月)时补充铁;中链三酰甘油的补充 用于生长速度偏慢的早产儿。
• 添加时间：当极低出生体重儿耐受100ml/kg.d的母乳喂养 之后
母乳强化剂
• 增加营养物质，粉末状和液体状 • 能量：14kcal/100ml • 蛋白质：0.7g/100ml 回顾性Cochrane分析结果表明： • 碳水化合物： 2.7g/100ml 人乳增强剂能促进生长，增加机体氮储备和骨矿物质水平。 当母乳喂养达到100mL/(kg· d)或完全经肠道喂养时就需添 • 维生素 加人乳增强剂。 早产儿每日摄入 180 mL/kg 的强化的早产儿母乳能达到理 • 矿物质： 50-90mg ，磷 33-45mg 想的营养状态 • 微量元素
配方乳 喂养方法
开始剂量
喂养加量
喂养内容的选择
• • • • 母乳★ 母乳强化剂 早产儿配方奶 早产儿出院后配方奶
母乳的优点
增强新生儿的 免疫功能
有利于早产 儿对脂肪的 吸收和利用 细胞因子和 免疫球蛋白 早产儿母 乳中MCFA/ LCPUFA更高 乳铁蛋白 1.促进铁吸收 2.抗病毒和杀菌 3.免疫调节 4.调节肠道微生态 5.抗氧化
肠道免疫功能
胃酸低、 蛋白酶活性低 肠粘膜渗透性高、SIgA 水平低、动力障碍
发生NEC危险性增加
国内新生儿营养指南
• 肠内联合肠外营养支持
• 生后一天即可开始肠内喂养，存在肠内喂 养禁忌症者除外，不足部分由肠外营养补 充供给
早产儿营养支持目标
• • • • 提供“最合适”的营养支持 使生长速率接近宫内生长速率 促进器官系统发育（尤其是脑） 防止营养不良或过剩引起的近期和远期不 良影响