亦视为重症。ＳＣＡＰ和ＳＨＡＰ在致病菌谱、潜在耐 药菌和多重耐药菌感染风险、抗菌药物选择等方 面存在明显差异。 １．１．４重症肺炎 目前多采用美国ＩＤＳＡ／ＡＴＳ¨Ｊ
均包含血气等实验室检查及ｘ片等影像学检查，
对收入ＩＣＵ患者评估的敏感度更高¨２一引。美国
ＩＤＳＡ／ＡＴＳ对上述评分均予推荐。其中，ＣＵＲＢ一６５ 评分更适用于ＣＡＰ的评估，适用于门急诊患者；
ＣＵＲＢ系统，ＰＳＩ评分和ＣＰＩＳ评分较为细致复杂，
ｈｏｓｐｉｔａｌ—ａｃｑｕｉｒｅｄ
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＳＨＡＰ）。国内
２００２版《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草
案）》‘８１指出ＳＨＡＰ标准同ＳＣＡＰ标准，但是ＨＡＰ
中晚发性发病（入院＞５ ｄ、机械通气＞４ ｄ）和存在
高危因素者，即使不完全符合重症肺炎诊断标准，
Ｉ临床诊治及判断预后。临床使用最为广泛的是
ＭＯＤＳ评分、ＳＯＦＡ评分和ＡＰＡＣＨＥ Ｕ评分。
１．２．２．１
多脏器功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）评分
ＭＯＤＳ评分由６个脏器系统的评分组成，每个脏器
系统的分值为０—４分，０分代表脏器功能基本正 常，总分为０～２４分。主要指标包括：①呼吸系统： 氧合指数（ＰａＯ：／Ｆｉ０２）；②肾脏系统：血清肌酐浓 度；③肝脏系统：血清胆红素浓度；④血液系统： ＰＬＴ；⑤神经系统：格拉斯哥昏迷评分；⑥心血管系 统：压力调整后心率（ｐｒｅｓｓｕｒｅ—ａｄｊｕｓｔｅｄ
的变量均为持续性，其目的是描述ＭＯＤＳ的发生、 发展，并评价疗法对脏器功能失常或衰竭进程的
影响。
严重程度的评分标准有很多，最常使用的是ＣＵＲＢ 评分［１ ０‘、临床肺部感染评分（ｃｌｉｎｉｃａｌ
ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｉｎ—
万方数据
生国急煎医堂！Ｑ！！生！旦箜堑鲞筮！塑￡！也』￡也￡！丝丛鲤：堡！：！！！鱼，！！！堑：奠！：！ 表１ 常用评分系统
１项加上第５项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染 性肺问质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性
机相关性肺炎（ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ
ＶＡＰ）均可引起重症肺炎，重症肺炎的病死率高达 ３０％～５０％，可导致严重的并发症，加重医疗经济负
担¨。１。重症肺炎救治的首站多为急诊科，并需要 呼吸、监护病房、感染、检验等临床多科室协作才能 完成。随着近年来重症肺炎在病原学、病情评估和
均动脉压。
ｈｅａｒｔ
ｒａｔｅ，
主要标准：①气管插管需要机械通气；②感染性休克
积极体液复苏后仍需要血管活性药物。次要标准：
①呼吸频率Ｉ＞３０次．／ｍｉｎ；②Ｐａ０２／Ｆｉ０２。＜２５０
ｍｍ Ｈｇ；
ＰＡＨＲ），ＰＡＨＲ＝心率×右房压（或中心静脉压）／平
③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血
尿素氮≥７ ｍｍｏｌ／Ｌ；⑥低血压需要积极的液体 复苏。 １．２病情评估重症肺炎评估包括肺炎本身严重 程度评估和脏器功能受损程度评估两大方面，临床 中多采用评分系统进行。 １．２．１肺炎评分系统
便进行生化检测的医疗机构，以及急诊的首诊医
ＨＡＰ是指患者入院时不存在，也不
处于感染潜伏期内，而于人院４８ ｈ后在医院发生
的肺炎，其重症者称为重症医院获得性肺炎（ｓｅ—
ｖｅｒｅ
生（包括急救人员）在实验室检查报告之前，可使 用ＣＲＢ一６５评分对患者病情做出初步判断和处 理。ＣＲＢ一６５评分中不包含ＢＵＮ项目，余标准同 ＣＵＲＢ一６５评分一致，分值≥２分视为高危。相比
Ｄ一二聚体等检查应作为重症肺炎患者的常规检测
和监测指标。
１．３．５
Ｃ一反应蛋白（ＣＲＰ）‘ｔ６Ｊ可以较好地反映机
１．４．１．２血培养标本要求①采集：尽量在抗菌药
物治疗前采集，避免静滴抗菌药物的静脉处采血，不 应从留置静脉或动脉导管取血。以正在畏寒、寒颤 前０．５ ｈ为佳或停用抗菌药物２４ ｈ后。每例患者采 血２次／ｄ，间隔０．５～１．０ ｈ；必要时次日再做血培养 ２次。采血量要足够，培养基与血液之比１０：ｌ为
并发症，加重医疗经济负担。重症肺炎救治的首站多为急诊科，并需要呼吸、监护病房、感染、检验 等临床多科室协作才能完成。随着近年来重症肺炎在病原学、病情评估和临床预后等方面研究的 不断深入，为更好地指导重症肺炎的治疗，于学忠等制定了本共识，对重症肺炎的诊断、急诊及入 院后评估、治疗、治疗后评估及预后等方面进行了阐述。 ［关键词］ 重症肺炎（ＳＰ）； （ＣＡＰ）； 临床实践； 处理流程； 急诊诊治流程； 社区获得性肺炎
尽快送检，不得超过２ ｈ。延迟送检或待处理标本应
凝血功能障碍、血栓形成及出血风险，严重者可引起
弥漫性血管内凝血（ＤＩＣ）的发生。故凝血四项及
置于４℃保存，保存的标本应在２４ ｈ内处理。③实 验室处理：挑取脓性部分涂片作Ｇ染色，镜检筛选
合格标本（鳞状上皮细胞＜１０个／低倍视野，多核白 细胞＞２５个／低倍视野，或二者比例＜１：２．５）。
ＰＳＩ评分和ＣＰＩＳ评分系统更适于指导急诊留观／ 病房医生和ＩＣＵ医生对重症患者进行更为精细的 诊治。此外，ＣＰＩＳ评分≤６分可考虑停用抗菌药 物。见表１。 １．２．２脏器功能评分系统美国ＩＤＳＡ／ＡＴＳ指南 推荐，对于重症肺炎患者，需要收入ＩＣＵ治疗，且重
制订的重症肺炎判定标准，包括２项主要标准和９ 项次要标准。符合下列１项主要标准或≥３项次要
时的吸氧浓度。重点关注ｐＨ、ＰａＯ：、ＰａＣ０２、ＢＥ、
助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝
杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌
ＨＣＯ，一。意义：①维持机体酸碱平衡；②改善缺氧、纠 正ＣＯ：潴留；③协助机械通气患者呼吸机参数调整。
１．３．４凝血功能重症感染及其炎症反应可导致
和分枝杆菌检查应收集３次清晨痰标本。②送检：
炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平
年中国严重脓毒症／感染性休克治疗指南及２０１ ５年 中华医学会呼吸病分会感染学组起草的《社区获得
均潜伏期内发病的肺炎，其重症者称为重症社区获得
性肺炎（ｓｅｖｅｒｅ
ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ—ａｃｑｕｉｒｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，
万方数据
・９８・
主国叁塑匿堂！Ｑ！！生！旦筮！！鲞箜！翅￡！ｉ！』垦巫！垦！翌丛型：坠！：！Ｑ！！：！！！！！：塑！：兰
检查 １．１重症肺炎的诊断
ｎｉａ，ＣＡＰ）、医院获得性肺炎（ｈｏｓｐｉｔａｌ—ａｃｑｕｉｒｅｄ
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＨＡＰ）、健康护理（医疗）相关性肺炎
（ｈｅａｌｔｈ
ｃａｒｅ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＨＣＡＰ）和呼吸
ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，
１．１．１肺炎（ｐｎｅｕｍｏｎｉａ）具备下述前４项中任何
ＡＰＡＣＨＥ）
ＡＰＡＣＨＥ评分系统是由急性生理学评
分（ＡＰＳ）、年龄评分和慢性健康状况评分三部分组 成，理论最高分值为７１分，分值越高病情越重。 其中ＡＰＡＣＨＥ ＩＩ评分更为简便可靠，临床使用最 为广泛。 １．３实验室检查 １．３．１血、尿、便常规 １．３．１．１血常规重点关注ＷＢＣ及其分类，红细 胞（ＲＢＣ）、血红蛋白（Ｈｂ）及红细胞压积（ＨＣＴ）、血
ｆｅｃｔｉｏｎ
ＳＣＡＰ）。ＳＣＡＰ目前在国内外无统一的界定标准。英 国胸科协会ＢＴＳＩ刊指南提出将ＣＵＲＢ一６５评分３分 以上者视为重症。
１．１．３ ＨＡＰ
ｓｃｏｒｅ，ＣＰＩＳ）和ＰＳＩ（ｐｎｅｕｍｏｎｉａ
ｓｅｖｅｒｉｔｙ
ｉｎ—
ｄｅｘ）评分¨¨。英国胸科协会ＢＴＳ［７ ３指南采用的是
ＣＵＲＢ评分系统，分值≥３分视为高危，需要入住 监护病房治疗且患者死亡率明显增加。对于不方
加重成为重症肺炎（ｓｅｖｅｒｅ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＳＰ），引起器
际的重症肺炎临床处理路径和抗菌药物治疗方案，
对重症肺炎的诊断、急诊及人院后评估、治疗、治疗
官功能障碍甚至危及生命。
社区获得性肺炎（ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ—ａｃｑｕｉｒｅｄ
ｐｎｅｕｍｏ．
后评估及预后等方面进行了阐述。 １重症肺炎的诊断标准、疾病严重程度评价及辅助
１．３．１．３便常规重点关注便潜血试验。意义：警
惕并发消化道出血和胃肠功能衰竭等情况。 １．３．２生化检查包括乳酸、肝功能（转氨酶、胆 红素、白球比）、肾功能（肌酐、尿素氮）、血糖、电解 质、白蛋白等监测指标。其中乳酸≥４ ｍｍｏｌ／Ｌ多提 示预后不良，而乳酸持续增高较单次测定值更能反 映预后，建议连续监测。¨副
粒细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断。包括：①新近
出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道状加重，出现脓性
痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和（或）湿 性哕音；④外周血白细胞计数（ＷＢＣ）＞１０×１０９／Ｌ 或＜４×１０９／Ｌ，伴或不伴核左移；⑤胸部影像学检查
显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。
医院获得性肺炎（ＨＡＰ）
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２—１９４９．２０１６．０２．００１
因不同病因、不同病原菌、在不同场合所导致的
性肺炎诊断和治疗指南》，应用循证医学的方法制 定了本共识，以期建立一个符合中国国情和临床实
肺组织（细支气管、肺泡、间质）炎症，有着相似或相 同的病理生理过程，发展到一定疾病阶段，均可恶化
障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥２０
⑥Ａ细胞减少症（ＷＢＣ＜４×１０９／Ｌ）；⑦血小板减少 症（ＰＬＴ＜１００×１０９／Ｌ）；⑧体温降低（中心体温＜３６ ℃）；⑨低血压需要液体复苏。重症肺炎的诊断标 准较为繁琐复杂，近年来国外有学者推荐一。在美国
ＩＤＳＡ／ＡＴＳ标准上进行一定的简化，中国２０１５年成 人ＣＡＰ指南采用新的简化诊断标准：符合下列１项 主要标准或≥３项次要标准者可诊断为重症肺炎， 需密切观察、积极救治，并建议收住监护病房治疗。
１．１．２ ＣＡＰ
临床预后等方面研究的不断深入，为更好地指导重
症肺炎的治疗，于学忠等参考中华医学会呼吸病学