事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的世故机理和事故模型,利用它可以找出事故发生的原因,以及分析出事故可能造成的后果,为我们认清安全事故产生的本质根源和指导事故调查提供了理论依据。
现如今,最先进的事故致因理论是二十世纪五十年代出现的系统安全理论。
按照系统安全的观点,世界上不存在绝对安全的事物,任何人类活动中都潜伏着危险因素。
能够造成事故的潜在的危险因素称作危险源,他们是一些物的故障、人失误、不良的环境因素等。
某种危险源造成人们伤害或物质损失的可能性称作危险性,它可以用危险度来度量。
在事故致因理论方面,系统安全强调通过改善物的系统的可靠性来提高系统的安全性,从而改变了以按人们只重视操作人员的不安全行为而忽略硬件故障在事故致因中作用的传统观念。
作为系统元素的人在发挥其功能时会发生失误,人失误不仅包括了工人的不安全行为,而且涉及设计人员、管理人员的各类人员的行为失误,因而对人的因素的研究也较之前更深入了。
按照事故致因理论,事故的发生、发展过程可以描述为:基本原因-间接原因-直接原因-事故-伤害。
从事物发展运动的角度,这样的过程可以被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹。
如果分别从人的因素和物的因素两个方面考虑,则人的因素的运动轨迹是:1)遗传、社会环境或管理缺陷。
2)由于1)造成的心理、生理上的弱点,安全意识低下,缺乏安全知识及技能等特点。
3)人的不安全行为。
而物的因素的运动轨迹是:
1)设计、制造缺陷。
2)使用、维修保养过程中潜在的或显现的故障、毛病。
机械设备等随着使用时间的延长,由于磨损、老化、腐蚀等原因容易发生故障;超负荷运转、维修保养不良等都会导致物的不安全状态。
3)物的不安全状态。
人的因素的运动轨迹与物的因素的运动轨迹的交点,即人的不安全行为与物的不安全状态,同时、同地出现,则将发生事故。
值得注意的是,许多情况下人与物又互为因果。
例如:有时物的不安全状态诱发了人的不安全行为,而人的不安全行为又促进了物的不安全状态的发展,或者导致新的不安全状态出现。
因而,实际的事故并非简单地按照上述的人、物两条轨迹进行,而是呈现非常复杂的因果关系。
轨迹交叉论作为一种事故致因理论,强调人的因素、物的因素在在事故致因中占有同样重要的地位。
按照该理论,可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉,即避免人的不安全行为和物的不安全
状态的同时、同地出现,来预防事故的发生。
首先从人的因素来分析此次事故。
在事故中鄂D36599中型普通客车驾驶员谭德雄违反右侧通行原则,驾驶不符合技术标准要求且具有安全隐患的机动车上路与同样是经擅自改装、不符合技术标准要求具有安全隐患的鄂D37252重型自卸货车相撞是导致此次事故发生的直接原因,鄂D37252重型自卸货车驾驶员龙小平未按操作规范安全驾驶机动车造成了此次事故后果扩大。
两名驾驶员安全意识低下,缺乏安全知识及技能,导致其作出不安全行为。
从物的因素来分析此次事故。
此次事故中的客车和货车都存在潜在的或显现的故障,这些直接导致了物的不安全状态。
而在这次事故的整个系统中,作为系统元素的人在发挥其功能时会发生失误,人失误不仅包括了工人的不安全行为,而且涉及设计人员、管理人员的各类人员的行为失误。
那么导致此次事故的管理原因如下。
1.金顺达公司安全管理混乱。
对经营车辆疏于管理,事故车辆系谭德雄承包
经营,公司未对事故车辆的运行和维护保养等进行有效管理;未配备专业车辆
技术管理人员,对事故车辆维护管理不到位;未足额配备专职安全管理人员;
未按规定提取、设立安全生产专项资金;安全管理制度不健全;未开展安全生
产应急演练。
2.松滋市交通运输管理部门安全监管不力。
松滋市运管所安全管理力度不够,监管责任未落实到位,对辖区内道路运
输企业和个人经营车辆安全监管不够,对企业存在的安全隐患不能及时发现和
处理。
松滋市公路局对事发路段安全隐患整改措施落实不到位,在事发前对事发
路段存在的重大隐患虽进行了整改,但隐患整改不彻底。
松滋市交通运输局对道路运输工作领导不力,对所属松滋市运管所存在的
行业监管不到位的问题未能及时发现和纠正,未及时配齐配强运管所管理人员
整治行业管理混乱状况,指导运管所加强业务监管和安全监管不够。
3.松滋市公安交警路面管控不力。
交警部门对客运车辆和货运车辆监管不力。
交通事故预防管理工作不力,对道路交通隐患情况没有明确有效的应对措施和
办法。