（2）个人及工作条件的原因
这方面的原因是由于管理缺陷造成的 。个人原因包括缺乏安全知识或技能，行 为动机不正确，生理或心理有问题等；工 作条件原因包括安全操作规程不健全，设 备、材料不合适，存在温度、湿度、粉尘 、气体、噪声、照明、场地（如打滑的地 面、障碍物、不可靠支撑物）等有害作业 环境因素。
事故的致因理论
事故发生有其自身的发展规律，了解事故的发 生、发展和形成过程对于辨识、评价和控制危险源 具有重要意义。只有掌握事故发生的规律才能有效 地控制事故发生的途径，保证生产系统处于安全状 态。下面陆续介绍几种主要安全事故致因理论。
考试要点要求： 熟悉事故致因理论与事故预防原理及原则；
（一） 事故因果论
M
P
H
D
A
多米诺骨牌事故连锁理论
该理论的积极意义：如果移去因果连锁中的 任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。 海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去 中间的骨牌——防止人的
不安全行为或消除物
的不安全状态，从而
H
中断事故连锁的进程，
避免伤害的发生。
DA
事故连锁被打断
海因里希的理论有明显的不足，如它对事故致 因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。事实上， 各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机 的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不 倒下。事故并不全都造成伤害，不安全行为或不安 全状态也不是必然造成事故，等等。尽管如此，海 因里希的事故因果连锁理论促进了事故致因理论的 发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历 史地位。
（1）管理缺陷 （2）个人及工作条件的原因 （3）直接原因 （4）事故 （5）损失
（1）管 理 缺 陷
完全依靠工程技术措施预防事故既不经 济、也不现实，只能通过完善安全管理工作 ，经过较大的努力，才能防止事故的发生。 安全管理系统要随着生产的发展变化而不断 调整完善，十全十美的管理系统不可能存在 。由于安全管理上的缺陷，致使能够造成事 故的其他原因出现。
受阈值的能量接触，或人体与妨碍正常生理活动 的物质的接触。于是，防止事故就是防止接触。 可以通过对装置、材料、工艺等的改进来防止能 量的释放，或者训练工人提高识别和回避危险的 能力，佩带个人防护用具等来防止接触。
（5）损 失
人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害
包括工伤、职业病、精神创伤等。
3. 亚当斯事故因果连锁理论
亚当斯提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的 因果连锁模型，该模型以表格的形式给出。
管理 体系 目标
组织
机能
管理失误
领导者在下述方 面决策错误或没做 决策：
方针政策 目标 规范 责任 职级 考核 权限授予
安技人员在 下述方面管理 失误或疏忽：
行为 责任 权限范围 规则 指导 主动性 积极性 业务活动
1．海因理希事故因果连锁论 2．博德的事故因果连锁 3．亚当斯的事故因果连锁 4．北川彻三的事故因果连锁
1. 海因里希因果连锁理论
最早的事故因果连锁理论。该理论的核心思想 是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是 一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原 因相互之间具有连锁关系。
事故因果连锁过程包括如下5种因素： （1）遗传及社会环境（M） （2）人的缺点（P） （3）人的不安全行为或物的不安全状态（H） （4）事故（D） （5）伤害（A）
现场失误
事故
伤害或 损坏
不安全行为
伤亡事故
对人
损坏事故
不安全状态
无伤害事 故
对物
在该理论中，（4）、（5）因素与博德理论相似。这里 把人的不安全行为和物的不安全状态称做现场失误，其目的 在于提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。
亚当斯理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了研 究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场 失误，是由于企业领导和安技人员的管理失误造成的。决策 的失误、管理的差错或疏忽，对安全工作具有决定性的影响 。管理失误又由企业管理体系中的问题所导致。管理体系反 映了作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各 级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基准及指导方针等重 大问题。
事故的发生是一连串事件按一定顺序，互为因 果依次发生的结果。
人员伤亡—>人的不安全行为和物的不安全状态—>
(结果)
（原因）
人的缺点—>不良环境诱发或先天遗传因素
（远因）
（基因）
上述事故因果连锁关系，可以用5块多 米诺骨牌来形象地加以描述，如下图所示 。
如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出 现），则发生连锁反应，后面的骨牌相继 被碰倒（相继发生）。
4. 北川彻三事故因果连锁理论
工业伤害事故发生的原因是很复杂的，一个国家、地区 的政治、经济、文化、教育、科技水平等诸多社会因素，对 伤害事故的发生和预防都有着重要的影响，不局限在企业内 部。日本人北川彻三正是基于这种考虑，对海因里希的理论 进行了一定的修正，提出了一种事故因果连锁理论。
在北川彻三的因果连锁理论中，基本原因中的各个因素 ，已经超出了企业安全工作的范围。但是，充分认识这些基 本原因因素，综合利用可能的科学技术、管理手段改善间接 原因因素，达到预防伤害事故发生的目的，是十分重要的。
基本原因 间接原因 直接原因
技术的原因
学校教育的 原因
社会的原因
历史的原因
教育的原因 身体的原因 精神的原因 管理的原因
不安全行 为
不安全状 态
事故
伤害
二、理失误论（MORT）
事故统计分析因果连锁模型
施工现场要求每天工作开始前必须认真检 查施工机具和施工材料，并且保证施工人 员处于稳定的工作状态，正是这一原则在 工程建设安全管理中的应用和体现。
2. 博德事故因果连锁理论
博德在海因里希事故因果连锁理论的基础 上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因 果连锁理论。同样为5个因素，但含义与海因 里希的有所不同：
（3）直 接 原 因
人的不安全行为或物的不安全状态是事故的 直接原因。这种原因一直是安全管理中必须重点 加以追究的原因。但是，直接原因只是一种表面 现象，是深层次原因的表征。不能停留在其上， 要追究其背后隐藏的管理缺陷原因，采取有效控 制措施，从根本上杜绝事故的发生。
（4）事 故 这里的事故被看做是人体或物体与超过其承