注意
一般认为，对 COPD 患者选用 2～ 5cmH2O的 PEEP 可以起到良好的通气和氧合效应，
1.机体对新水平PEEP的适应需要15分钟； 2.15分钟增加一次，每次增加2cmH2O； 3.减少PEEP 每次2-5cmH2O，间隔1-6小时；
呼吸机的常用辅助呼吸模式4

持续气道正压 (CPAP)： 病人通过按需在持续正压气流系统下进行自主呼 吸，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。维 此中模式患者自觉舒适，但对会对循环系统有所 影响
使用呼吸机的基本步骤4
10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调 至34-36摄氏度。 11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力 量的大小调整。一般为-2~-4cmH2O或0.1L/S。
呼吸机的参数设定
呼吸机的潮气量的设置 呼吸机机械通气频率的设置 流速调节 呼吸机吸呼比的设置 触发灵敏度调节 呼吸机吸入氧浓度的设置
呼吸机的常用辅助呼吸模式6

双气道正压通气 (Bipap)： 为辅助通气模式。呼吸机在吸气时给病人气道内以压力支 持，呼气时在气道设置一定阻力，使气道持续处于低水平 的正压状态。可用于COPD康复期，也可用于治疗睡眠呼吸 暂停综合征，但不适用于ARDS等严重呼吸衰竭。
使用呼吸机的基本步骤1
1.确定是否有机械通气的指征。 2.判断是否有机械通气的相对禁忌症， 进行必要的处理。 3.确定控制呼吸或辅助呼吸。 4.确定机械通气方式（IPPV、SIMV、 CPAP、 PSV、PEEP 、CPAP）。
持气道压基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小。
呼吸机的常用辅助呼吸模式5

压力支持通气（PSV） 是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下 每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和 增强病人的吸气深度和吸入气量。患者完全自己 所需控制F、I:E；VT则由患者和呼吸机所给的PASB 共同决定。患者自觉舒适，可以克服管道带来的 阻力。
患者行呼吸机辅助呼吸后，一般要求在上机半 小时，行血气分析，根据其结果调整呼吸机参 数，以后每2小时重复检查，防止并发通气过度 或通气不足。 一般患者在吸氧浓度0.4以下，而血氧分压在 60mmHg时，允许24小时行一次血气分析 在行血气分析同时应标注患者抽血时的体温以 及吸氧浓度.
调节方法



首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进 气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。 PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3） 如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气 末停留等。 PaO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值 PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量： 定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加 流量及提高压力限制。 PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和 吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作 用。必要时可改成IMV方式。（2）减小潮气量：定容型 可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流 量、降低压力限制。
触发灵敏度调节


一般情况下，压力触发常为-0.5～-2.0cmH2O， 流速触发常为1～5L/min，合适的触发灵敏度设 置将明显使患者更舒适，促进人机协调； 若触发敏感度过高，会引起与患者用力无关的 误触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加 患者的吸气负荷，消耗额外呼吸功。
呼吸机吸入氧浓度的设置
呼吸机的常用辅助呼吸模式3

呼气末正压通气（PEEP）： 指通气机在吸气相产生正压，将气体压入肺内， 但在呼气末，气道压力并不降为零，而仍保持在 一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压 的功能，就称为PEEP。主要适应症是肺内分流所 致的低氧血症。
PEEP的主要作用
呼气末正压的顶托作用→呼气末小气道开放→利于 CO2 排出。如 COPD 患者，加
报警界限的设置



每分通气量：报警的上、下界限一般应分别设 置在病人预置每分通气量上、下20%-30%； 气道压力：报警上限一般应设置在维持病人正 常潮气量所需吸气峰压之上10-15cmH2O； 吸入氧浓度：上、下报警界限应为预置吸氧浓 度的上、下10%-20% 。
根据血气分析进一步调节




机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严 重缺氧； 由于吸人高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸 人氧浓度低于50％～60％。 但是，在吸人氧浓度的选择上，不但应考虑到高浓度氧 的肺损伤作用，还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损 伤作用。 对于氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松、采用适 当水平呼气末正压的前提下，设置吸入氧浓度，使动脉 氧饱和度＞88％～90％。
结束
谢谢!
常见病种参数调节原则

阻塞性通气功能障碍疾病：COPD，哮喘
–
低通气，慢频率，长呼气

限制性通气功能障碍疾病：神经－肌肉疾病，术后病人
–
生理性参数设置

换气功能障碍疾病：ALI/ARDS，ILD（间质性肺病）
–
以改善换气为主：高浓度吸氧，增加吸气时间和PEEP
人工气道管理

吸入气体的加温加湿问题 吸痰 雾化吸入 气管内滴入 气囊充放气 呼吸机管道管理
SIMV的优点

可保证病人的有效通气。 临床上根据病人的自主 TV、f和MV变化，适当调节 SlMV 的频率和 TV ，利于呼吸肌的锻炼。 SIMV 已成 为撤离呼吸机前的必用手段。

在缺乏血气监测的情况下，当 PaO2 过高或过低时， 病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发 生通气不足或过度的机会。
流速调节


理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要 成人常用的流速设置在40-60L/min之间，根据 分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调 整，流速波形在临床常用减速波或方波。 压力控制通气时流速受选择的压力水平、气道 阻力及受患者的吸气努力影响。
呼吸机吸呼比定应考虑机械通气对患 者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。 存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气 应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要 0.8～1.2秒，吸呼比为1∶1.5～1∶2。 对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高， 可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应 注意监测患者血流动力学的改变。 吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂， 甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末 正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。
呼吸机治疗的相对禁忌证

大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 伴有肺大泡的呼吸衰竭 张力性气胸病人 心肌梗塞继发的呼吸衰竭
呼吸机治疗适应征


1.呼吸频率＞30-35次/分, 或＜5-10次/分 2.鼻导管 鼻塞或面罩吸氧 血气分析：PO2 ＜60mmHg 或 PCO2 ＞55mmHg 3.COPD：PO2＜55 - 60mmHg 或PCO2＞70 80 mmHg
呼吸机的常用辅助呼吸模式1

间歇正压通气 (IPPV)： IPPV也称机械控制通气(CMV)。此方式时，呼吸机 不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气 参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸 的病人。
呼吸机的常用辅助呼吸模式2

同步间歇指令通气（SIMV）： 指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参 数（频率流速、流量、容量、吸:呼等），给 予病人指令性呼吸。
使用呼吸机的基本步骤2
5.确定机械通气的分钟通气量(MV）,一般为812ml/kg。 6.确定补充机械通气MV 所需的频率（f）、潮 气量（TV）和吸气时间 (IT)。 7.确定FiO2 ：结合呼气末正压调整吸氧浓度 从而达到目标血氧饱和度(>88-90%).
使用呼吸机的基本步骤3
8.确定PEEP：当高浓度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，应加用 PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增， 达到最好的气体交换和最小的循环影响。 9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同， 参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持 正压通气峰压之上5-10cmH2O。
用适当的 PEEP 可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成“活瓣”作用，利于 CO2排出。 呼气末肺泡膨胀→功能残气量（FRC）↑→利于氧合 如低氧血症，尤其是ARDS 者，单靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。 肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。 大手术后预防、治疗肺不张。 不至引起不良反应。对8cmH2O以上的PEEP则需持特别慎重的态度。
呼吸机机械通气频率的设置

对于成人，机械通气频率可设置到8～20次/分。 对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机 械通气频率（20次/分或更高）。 机械通气15～30分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化 碳分压和pH值，进一部调整机械通气频率。 另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体 闭陷、产生内源性呼气末正压。 一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增 加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。
呼吸机基本使用方法
普洱市人民医院急诊科
董知国
呼吸机机械通气的作用



1.维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。 2.改善气体交换功能，维持有效的气体交换。 3.减少呼吸肌做功。 4.肺内雾化吸入治疗。 5.预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严 重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。 6.于浮动胸壁患者可以起到内支撑作用。

呼吸机的潮气量的设置



成人潮气量一般为5～15ml/kg，8～12ml/kg是最常用的 范围。 潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道 阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能 和发生气压伤的危险性。 气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的， 潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道 平台压力不超过35～40cmH2O。 对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压 力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下，潮 气量水平亦不应高于8～12ml/kg。