2
现场查看
人流、物流洁污不分扣 2分
二、组织架构与管理
5分
1、组织架构合理，职责明确。三级医院手术部（室）护士长应当具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。二级医院手术部（室）护士长应当具备护师及以上专业技术职务任职资格和3年及以上手术室工作经验。
2
现场询问和查阅有关资料
未设护士长扣2分，护士长学历、工作经历、职称不适合每项扣0.5分
10分
1、手术室护士配备符合护士条例标准，护士的编制人数与手术台之比合理。
2
三级医院开放手术间1：3-5；二级医院开放手术间1：2.5-3.5。
按人均工作8小时计算，不包括复苏室护士及配送人员，配备不足每缺1人扣0.5分
2、手术室护士必须持有护士注册执业证。
80%护理人员以上具有大专学历，人员梯队结构合理。
2
现场询问和查阅有关资料
一人无护士执业证扣1分；人员学历结构不合理扣0.5分。
3、实行夜班准入制度
1
现场询问和查阅有关资料
无相关制度扣 0.5分；一人不符合准入条件扣0.5分
4、有紧急状态下对护理人力资源调配的
预案。
1
现场询问及查资料
无应急预案扣 1 分
5、根据《广东省护士核心能力评估及层级培训指南》的要求对护士实行分层级培训和使用。
2
现场调查及查看资料
各级别护士的培训计划和实施记录缺一项扣 0.5分
6、各类各级人员岗位职责明确，相关人员掌握并依据职责开展工作。
1
现场提问及实际实地考察
各类各级岗位职责缺一项扣0.5分；职责与实际不符扣0.5分；一人不掌握扣0.5分
7、开展护理新技术、新业务及新设备使用前，实施相关培训。
1
查看培训记录，并现场抽考1-2名护理人员
3、建立急诊绿色通道
4、有各种突发事件的应急处理预案。
15
检查资料及现场提问1-2名护理人员对核
心制度及应急处理预案的掌握情况
核心制度、指引及应急预案缺一项扣2 分，一人不掌握扣2分，落实不到位扣2分。
第
二
部
分
：
围
手
术
期
护
理
质
量
控
制
（55分）
一、手术前护理质量控制
12分
1、建立围手术期访视制度，有针对性的对疑难复杂病例开展围手术期访视工作
2、手术患者体位安全建立各种体位摆放的各种流程指引，根据手术需要安置合适体位，防止因体位不当造成患者的皮肤、神经、肢体等损伤；
3
现场查看或提问。
体位摆放不合理扣 0.5分
3、建立并实施手术物品清点制度，物品清点方法正确，术中必须使用有X光显影的纱布，建立手术物品遗留体内的应急预案
3
现场询问和查阅有关资料
3、能正确评估手术患者，判断有无坠床、压疮等护理风险，并采取相应措施；有坠床、压疮等风险评估量表及患者意外伤应急预案
3
现场抽查及查阅有关记录
无相关制度扣2分，制度未落实扣1分；1处记录不合格扣0.5分
4、术前等候环境符合要求，有专人负责，保证病人的安全。
1
现场查看
一处不合格扣0.5分
5、外来器械必需由CSSD统一清洗、消毒、灭菌；植入物原则上必须经生物监测合格方可放行使用；急诊手术的内植入型器械可使用5类化学指示卡作为放行标志，同时进行生物监测的结果的追踪和通报。
未建立清点制度扣 0.5 分
未实施或落实不到位扣 0.5 分
4、术中安全用药建立术中用药制度，手术台上有两种以上药时应使用不同的容器盛放，并做好标记，以免混淆并严格实施双人核查制度
3
现场询问和查阅有关资料
未建立相关制度扣 0.5分
未实施或落实不到位扣 0.5 分
5、术中安全管理加强手术安全管理，防治患者坠床，管道脱落，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，能正确掌握使用电刀及注意事项，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤
2、成立适合医院发展的相关专业组，专业组长有一定的专业能力，专业小组成员相对固定，定期轮岗。
2
现场询问和查阅有关资料
未建立专业组、无专业组长扣1分
3、手术室有明确的年度工作计划和目标，各类计划能在手术室护理工作中体现和落实。
1
现场询问和查阅有关资料
无计划扣1分， 1项无原因未落实扣0.5分
三、人力资源管理
无培训记录扣 0.5分；
抽考不合格扣 0.5分
四、科室工作制度、指引和流程管理
15分
1、建立完善的各项规章制度并得到有效落实
手术室核心工作制度应包括：人员进出管理制度；消毒隔离制度；查对制度；病人安全管理制度；物品清点制度；标本处理制度；手术器械管理制度；交接班制度等。
2、根据医院情况建立并完善其他相关的手术室工作指引，符合医院管理制度及要求，指引具有可操作：包括各类手术的配合指引、各类设备与物品使用的操作与管理指引、无菌技术操作指引、手术室合理用药指引、接送病人指引、体位摆放指引、差错防范指引等。
3
现场查看
一项不合理扣 0.5分
6、严防手术患者低体温有各种保温用具，并能正确使用，建立防低体温指引，并对护士进行术中保暖知识及工具使用的相关培训
2
现场查看、抽查
无保温用具扣 0.5分，无指引扣0.5分；未培训或操作不正确扣 0.5分
7、手术植入物安全植入物使用符合国家消毒规范要求，手术护理记录单应记录应可追溯到产品名称、型号、数量、生产厂商、供应商
2
现场查看及查阅记录
一处不合格扣1分
二、手术中护理质量控制
25分
1、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误制定手术安全核查制度与工作流程，能按照手术安全核查表与麻醉医生及手术医生对患者进行安全核对
3
现场查看1例手术术前安全核对流程或提问。
未建立安全核对制度扣 0.5分
未实施或落实不到位扣 0.5分
手术室围手术期护理质量评估表
评估医院名称：
项 目
评分要素
分值
检 查 方 法
评 分 标 准
第
一
部
分
：
科
室
管
理
（35分）
一、手术室布局与管理
5分
1、建筑布局合理，分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
3
现场查看
建筑布局不合理扣0.5分；功能流程不合理，洁污区域不分扣2 分。
2、有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。设隔离手术间，每一手术间仅限一张手术床。
1
现场抽查及查阅有关记录
无相关制度或未落实扣1分，无记录扣 0.5分
2、建立手术病人交接制度，手术患者有手部识别标志，手术室与病房之间的患者交接内容清楚，流程合理，规范记ห้องสมุดไป่ตู้，并注意保护患者隐私
5
现场检查手术室护士与病房之间的交接流程，并查阅有关记录
无相关制度扣2分，制度未落实扣1分；1处记录不合格扣0.5分