MH发病机制
RYR1突变导致恶性高热的发病机制尚不 十分清楚。正常骨骼肌是通过兴奋－收缩 藕联（excitation-contraction coupling）机制而发挥作用的。基因突变 导致了骨骼肌细胞膜上RYR1异常。 RYR1的结构改变，则使得细胞膜上钙离 子通道持续开放，钙离子持续、大量外流， 远远超过细胞膜等处能量泵的摄取能力， 从而导致肌肉持续收缩，最终肌肉僵直。
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MH发病机制
恶性高热易感者的骨骼肌细胞膜发育缺陷， 在诱发药物（主要是挥发性麻醉药和琥铂 酰胆碱）作用下，使肌细胞浆内钙离子浓 度迅速增高，使肌肉挛缩，产热急剧增加， 体温迅速升高。同时产生大量乳酸和二氧 化碳，出现酸中毒、低氧血症、高血钾、 心律失常等一系列变化，严重者可致患者 死亡。
抢救成功后，我们还需做什么？ 病情稳定后，应取患者肌肉标本进行骨骼肌收缩 试验明确诊断，并进一步进行基因检测，对其家 属进行检查，筛选出易感者。对于易感者可制定 合适的麻醉方案，避免恶性高热的发生。 恶性高热可再次复发，初次抢救成功并不意味着 最终的成功。需加强监护和治疗，以确保病人安 全度过围术期
临床诊断 根据典型的临床表现 结合相关的化验检查（主要是磷酸肌酸激酶和肌 红蛋白） 排除下列可能导致高代谢状态的原因：甲状腺功 能亢进、嗜铬细胞瘤、感染、输血反应和某些非 特异性诱发药物反应如神经安定综合症等： 值得注意的是：确诊恶性高热还需咖啡因氟烷离 体骨骼肌收缩试验.
确诊 金标准：咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩试验。对有 （或可疑）有恶性高热家族史的患者，应尽可能 地通过肌肉活检进行咖啡因氟烷收缩试验明确诊 断，一边指导麻醉用药及麻醉方案的制定。 接受检查的对象：包括临床上高度怀疑恶性高热 的患者、恶性高热患者的一级亲属、麻醉中出现 咬肌痉挛者。
丹曲洛林副作用
Burkman报道北美在恶性高热的病人中有约20％ 的复发率。病人易感体质，体温过高均增加复发的 可能性。丹曲洛林浓度较低时，可能激活RYR 通道， 产生钙离子释放增加而引起恶性高热的复发。 该药具有乏力、恶心及血栓性静脉炎等副作用
丹曲洛林临床应用
临床应从1mg／kg开始，大 静脉快速推注。必要时 15min后重复，一般不超过 4mg／kg。如缺乏丹曲洛林 可用普鲁卡因胺15mg／kg 缓慢静滴。

MH早期临床表现
1热1紧+2快2高
皮肤热 肌肉紧
心率快
钠石灰失效快
体温迅速明显升高
呼末CO2迅速明显升高
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典型临床表现
突然发生的高碳酸血症 体温急剧升高，可达45℃～46℃ 酸中毒 骨骼肌僵直 血钾增高 心动过速，血压异常，呼吸急促 意识改变 出汗 外周白细胞增高 酶学改变：肌酸磷酸激酶(CPK）、乳酸脱氢酶(LDH）、 谷草转氨酶(GOT）等均可上升 其发作非常突然,可在手术室或在复苏室发生,经过凶猛,病 情恶性发展。
诱发因素
2014年2月，匹兹堡大学医学中心医院建立了北美恶性高 热登记系统（AMRA） 1987年1月1日-2010年1月1日 477例，最小患者不足1岁，最大患90岁
70%为男性，30%为女性
53.9%联合使用吸入麻醉剂与司可林 41.7%只使用了吸入麻醉剂 2.9%的病例仅使用了司可林 1.5%患者未使用吸入麻醉剂或司可林
纠正心律失常(但禁用利多卡因，因可加重MH发作) 扩充血容量，维持尿量在1～2ml．kg－1h －1
肾上腺皮质激素的应用 加强监护和治疗，以确保病人安全度过围术期 其它对症治疗
治疗的特效药物 丹曲洛林（Dantrolene）是目前治疗MH 的唯 一特异性药物,它不影响神经肌肉传递或肌肉的电 性质,能抑制RYR 通道的Ca2 + 释放,应强调的 是尽早使用,因为发生循环衰竭,肌肉血流灌注不 佳时,丹曲洛林则不能发挥其作用。 在MH易感猪身上，通过轻度低温（35℃）或中 度低温（33℃）也能控制MH的发展。
需要指出的是:最早出现异常即最敏感的指标是呼 气末二氧化碳分压(PETCO2)的增高。 PETCO2 的升高往往先于体温升高。Baygendistel提出 当病人通气正常，术中PETCO2不明原因升高， 应怀疑恶性高热

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治疗
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治疗
一旦怀疑MH，应立即停止所有可疑麻醉药物和其他药物的使用，如 怀疑和吸入麻醉药有关，则应更换麻醉管道或麻醉机
恶性高热病例讨论一 患者男性，14岁，ASA分级Ⅰ级；拟行脊柱侧 弯后路矫形术，术前化验检查除碱性磷酸酶高外 均正常； 麻醉用药包括琥珀胆碱和安氟醚，插管时发现下 颌紧，仅能见会厌。 手术开始2小时，SpO2下降，最低88%；心率 逐渐增快，血压先升高又降至60/40 mmHg； 鼻咽温度最高至42.8º C； PETCO2至 115mmHg； 临床诊断为恶性高热
与吸入麻醉有关 53.9%+41.7% =95.6%
MH发生时间
既往认为，MH只发生在麻醉 诱导及手术期间的观点也正 受到新间隔缺损修补术的18 岁女性患者，在麻醉结束后 20小时出现典型恶性高热发 作，血磷酸肌酸激酶值高达 56,900IU/L，五天后死于 多系统脏器功能衰竭，最后 确诊为MH
致病基因 目前已发现有6个基因位点与恶性高热有关，即： 19q12～q13.2上RYR1基因；1q32上 CACNA1S基因；7q11.23-21.1上编码L型钙 离子通道a2/d亚单位基因；17q11.2-q24上 编码钠离子通道基因；5p及3q13.1位点上的基 因。但目前被明确的致病基因只有RYR1基因和 CACNA1S基因。 Robinson 等认为约50％MHS是由RYR1突变 所致，而其它部位的基因异常主要起调节作用。
恶性高热病例讨论一 处理如下：停吸安氟醚，纯氧过度换气；停止手 术，改为平卧位；物理降温（冰帽、冰盐水冲 洗）；纠正酸中毒，碱化尿液； 化验检查：血磷酸肌酸肌酶4320U/L(正常值 18～198U/L)；血气：pH 7.15、 K5.66、 SBE-15.1；凝血功能异常； 肌肉活检:可见玻璃样变性纤维；
恶性高热病例讨论一 病情变化：抢救过程中，患者出现伤口渗血，室 上速，双下肢痉挛，经心脏按压、电除颤后，病 情稳定后转入ICU继续治疗；术后出现血尿、 DIC、消化道出血；体温再次升高达41.5º C， 患者于发病后44小时死亡
恶性高热病例讨论二 患者男性,62岁，因“胃癌”行胃癌根治术， ASA分级：Ⅱ级。术前化验检查未见异常，家族 史无特殊； 麻醉用琥珀胆碱及异氟醚。诱导后6小时发现心 电图ST压低、SpO2 降至90%，进一步监测发 现PETCO2高至120mmHg，此时患者大汗淋漓， 腋温39.6º C,临床诊断为恶性高热。在立即采取 下列紧急处理措施的同时取腹直肌做咖啡因－氟 烷骨骼肌离体收缩试验及肌肉的神经病理学检查， 并且急查血CK及同工酶、血肌红蛋白、尿肌红蛋 白等生化指标
预防方法 详细询问病史，特别注意有无肌肉病、麻醉后高 热等个人及家族史； 对可疑患者，应尽可能地通过术前肌肉活检进行 咖啡因氟烷收缩试验明确诊断，指导麻醉用药； 对可疑患者，应避免使用诱发恶性高热的药物； 麻醉手术过程中除了脉搏、血压、心电图等常规 监测外，还应监测PETCO2及体温，密切观察患 者病情变化。
恶性高热病例讨论二 抢救30分钟后，离体骨骼肌收缩试验确诊该患者 为MH患者，继续抢救处理； 3小时后，患者血 流动力学平稳，体温正常，转入ICU。 患者相关化验检查显示骨骼肌溶解：血肌红蛋白 最高至9000 ng/ml（正常值为15～61 ng/ml）；血磷酸肌酸肌酶最高至8000 U/L （正常值18～198U/L） 术后病情无明显变化，1个月后出院。通知患者， 其两个子女为恶性高热易感者，如需全身麻醉， 选择合适的麻醉方式及用药，可避免恶性高热的 发生。
MH易感者 常伴发有以下的疾病或症状，如：中央轴空病 （Central Core Disease ,CCD）、肌营养 不良、先天性骨关节畸形（先天性脊柱侧弯）以 及肌肉痉挛、睑下垂、斜视等。 其中，28％～65％的CCD患者为MHS，CCD 与MH为等位基因疾病，共同的致病基因为理阿 诺碱受体1（ryanodine receptor1， RYR1）。
尽早注射丹曲洛林 降温：如体表降温，静脉输注冷盐水及给予药物降温(如冬眠合剂)
等。体温以降至38℃为宜
尽早建立有创动脉压及中心静脉压监测 纠正酸中中毒及高血钾：可静注碳酸氢钠1～2mmol／kg、
过度通气、必要时也可输注1∶2～3的胰岛素和葡萄糖混合液(禁用 钙剂，因Ca2＋可加重MH危象)
恶性高热病例讨论二 停止异氟醚吸入，纯氧(15L/min)过度换气； 更换钠石灰，更换麻醉机； 物理降温（戴冰帽、输注冷盐水、腹腔及膀胱冰 盐水冲洗）； 改为全凭静脉麻醉：得普利麻40～50mg/h泵 入； 桡动脉直接测压，测血气（pH7.276, PaCO240.2mmHg, K+5.0mmol/L, SBE-7.4）； 给予速尿、5%NaHCO3
恶性高热
MH
李琦
MH为何被称为麻醉医师的噩梦
是目前所知的唯一可由常规麻醉用 药引起围手术期死亡的遗传疾病
由药物触发，骨骼肌代谢亢进所致 的以骨骼肌代谢紊乱、横纹肌溶解 、突发性高热和高代谢状态为特征 MH发病率在麻醉人群中为1:5000～ 1:100 000 国外报道的死亡率5%～10%。但我国 恶性高热死亡率71.4%

MH发生时间
研究还发现恶性高热者易感者 (Malignant hyperthermia susceptible, MHS)并不一定在每一次 麻醉时都有恶性高热发生，可在第二、第 三、甚至在第十二次手术麻醉时发生,这可 能与所用麻醉药物剂量及突变的基因位点 不同有关。