申报社保定点药店申请书
******社会保险事业管理局：
某药房连锁有限公司*****第五分公司位于*****街，在职员工3名，主要经营：生化药品、中成药、生化药制剂、抗生素制剂、生物制品、保健食品等中西用药2000多种。

根据本药房所处位置，为了城镇职工基本医疗保险参保人员就医后购药和就近购药方便，为了城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店，为此提出申请报告，望锡林浩特市社保局能够把此店批准为职工基本医疗保险定点服务的零售药店。

如我药店被定为定点零售药店，严格按照《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》的有关要求认真做好各项工作，遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法律、法规，健全和完善药品质量保证制度，确保供药安全、有效和服务质量，严格执行国家规定和药品价格政策，能够及时供应基本医疗保险用药，并做好各项服务工作。

******** 第五分公司
2016年01月07日
*******城镇基本医疗保险
定点零售药店申请书
申请单位********第五分公司
申请时间2016-1-7
****社会保险事业管理局统一印制
填写说明
一、本表用钢笔或水笔填写，要求字迹工整，内容详细
二、零售药店向当地社会保险经办机构提交本申请书时，附以下材料：
1、药品经营企业许可证复印件；
2、企业营业执照的副本复印；
3、、《药品经营质量管理规范（GSP）认证证书》复印件；
4、药品目录及价格清单；
5、药师以上药学技术人员的职称证明材料（包括执业药师资格证及注册证明材料）复印件；
6、一年内未因违规行为被有关部门处罚的证明材料；
7、签订的劳动合同及缴纳社会保险的证明材料。

8、以上复印材料均需加盖公章。