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神经阻滞治疗知情同意书 3

7、治疗后原有疼痛加重或出现新的疼痛;
8、治疗后可能出现尿潴留、腹胀、便秘等;
9、局部感染;
其它:
1、个别病人因解剖变异、配合不好等因素导致治疗不能成功,需放弃治疗或改期再做治疗。
2、一旦出现意外情况,医生会采取积极应对措施。
医师签名
签名时间
年 月 日 时 分
患者本人意见
患者本人签名及时间
年 月 日 时 分
重庆精诚医院神经阻滞治疗知情同书病人姓名桂文孝





69岁
科室
理疗科


12
病案号
15070098
主要诊断
腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛
拟行治疗名称
腰椎椎旁神经阻滞治疗+小针刀松解术
拟行首次治疗日期
2015年 07 月18日
拟行治疗次数

受个体差异等多种因素影响,神经阻滞治疗有时可能出现下列意外及并发症(但不限于此):
法定代理人或近亲属意见
法定代理人或近亲属签名及时间
年 月 日 时 分
代理签字人与患者的关系
注意:本同意书由患者本人签字。如果本人不具有完全民事行为能力或因病无法签字时,由法定代理人或近亲属签字。
如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!
1、对神经阻滞用药过敏、高敏导致呼吸心跳骤停;
2、药液进入蛛网膜下腔,引起全脊髓阻滞等
3、治疗刺激迷走神经引起心率减慢、心律失常,晕针甚至晕厥;
4、治疗损伤局部神经干、血管、脏器;
5、治疗诱发或加重原有心脑血管疾病等全身性疾病;
6、治疗后出现血肿、瘀斑,或因凝血机制障碍导致治疗中或治疗后局部出血不止;
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