2、抽查申请单、处方，检查书写质
10分
分。
量
涵质量。
量。
3、病历出现拷贝扣2分。
3、甲级病历＞90%,无丙级病历。
3、病历未及时打印视为未完成（已出
4、每份不能按时完成的出院
院病人）。
病历扣0.5分。
4、查看当月出院病历归档记录。
1、抽查运行病历及出院病历，检查各
1.各种医疗工作制度落实执
1、严格执行核心制度
年）
5分
1、出院病人随访率不达标 ，
每降低1个百分点扣0.1分。
2、未进行随访不得分。
十一、医疗工作
任务
1、 完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为 专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重 症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。
心制度。
2、检查交接班记录、病例讨论记录等
10分
度执行情况
2、严格执行医嘱制度
。
相关记录。
3、检查住院时间超30天患者管理记
3、对住院时间＞30天的患者进行管理与评价。
录。
4、执行患者评估管理制度。
4、违反医院首诊负责制 、急诊管理规
5、严格执行医疗技术管理制度。
定和危重病人抢救制度延误抢救
者。
1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管
5分
1.医患沟通、知情告知不达要 求，每项扣0.2分。
2、医患沟通不当引发医疗纠 纷该项不得分。
九、医疗安全管
理
1、 科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。
2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措 施。
3、 积极开展非处罚性不良事件报告制度。
4、 不违规向外院介绍患者，无违规介绍院外取药。
1、 检查相关记录：不良事件上报记 录、医疗纠纷登记等。
3、是否及时传达会议内容。
分。
一、科至质量
4、
质控工作能体现质量持续改进 。
4、科务会、科周会是否记录齐全。
20分
3、未开展三基工作的扣10
管理工作
5、
按时参加医院、科室会议并及时传达内容 。
5、科室排班等资料是否及时上报。
分。
6、
科室质控资料记录齐全 。
6、三基三严培训考核是否开展，开展
7、
科室管理规范、符合标准。
:按要求落实三级医师查房制
种医疗工作制度落实情况，重点检
行，一项不符合扣1分。
度、首诊负责制、
会诊制度、病例讨论制度（疑
2、危重病人未及时下病危和
查与医疗质量和患者安全有关的核
难危重病例讨论、
术前讨论、死亡病例讨论）、
心制度的落实情况。
抢救扣2分。
危重病人抢救制度
、交接班制度、查对制度等核
五、医疗工作制
批。
证、
5、
严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。
资格证）。
3、检查科室开展新技术准入及质控记
录。
4、有无私自外出会诊、手术或讲座。
5、有无越权操作记录。
1、
疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有
1、抽查住院病历、重点考核本科前5
三、住院患者诊
鉴别诊断分析。
位住院病种和疑难危重病例。
10分
每项不符合要求扣2分。
效果。
8、
认真开展三基三严”培训及考核工作。
1、
严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规
1、检查诊疗工作中国家相关法律法规
二、依法执业
程
。
及
10分
每项不符合要求扣疗规范、操作规程执行落实情
3、
严格执行技术准入制度。
况。
4、
外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审
2、检查科室人员准入执行情况（执业
疗工作
2、
治疗及时、规范、安全、有效、经济。
2、主要诊断不符合（疑难病例除
3、
诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。
夕卜）、诊断不全面、不规范或遗漏
4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学
并发症的诊断。
要求。
3、因未及时为患者施行应做的必要检
查或病情需要未请会诊致误诊、漏
诊、误治（含手术）或病情加重、
5、检查毒麻精药品管理。
八、医患沟通情
况
1、按医院〈医患沟通制度》要求进行医患沟通。
2、 严格执行患者知情冋意制度，规范书写告知文 书。
3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教 育。
1、抽查病历，检查医患沟通、知情告 知执行情况。包括病情、诊疗计 戈，特殊检查及操作、术前等。
2、对患者进行调查，了解沟通情况。
分析、有无患者知情冋意书、满意
3、考核要点达不到要求每项
4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活
度调查。
扣2分。
动，每季度一次总结分析，体现持续改进。
1、科室建立查对制度并在工作中洛实。
1、抽查运行病历及出院病历，检查患
2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方
者安全目标落实情况。
f亠i=fczt人1~r
住院时间延长者。
4、不执行上级医师查房意见或对上级
医师查房意见无记录。
5、常规会诊是否24小时内完成。
1、按照〈国家病历书写基本规范（2010年版）》书
1、抽查运行病历及出院病历，检查病
1、每项病历缺陷扣1分。
写病历。
历书写质量。
2、出现丙级病历该项不得
四、医疗文书质
2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内
2、 统计科室投诉及差错、事故情况。
3、 有无私自外转病人或院外取药。
5分
1、有过失投诉扣1分。
2、发生医疗差错扣2分。
3、发生医疗事故扣4分。
4、其他不符合每项扣1分。
十、出院病人随
访
1、科室出院病人一周内随访率大于90%。
1、 检查每月随访登记记录 。并电话落 实是否随访。
2、出院随访有效性总结分析（每半
七、患者女全目
法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记
2、检查危急值登记、处理记录。
10分
1项不合格扣2分。
标
录。
3、检查口头医嘱执行情况。
3、正确、规范执行口头医嘱。
4、检查不良事件报告情况。（仝3件
4、 鼓励患者参与医疗安全管理。
5、毒麻精药品管理符合要求。
6、积极主动报告医疗不良事件
/10张床位/年）
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
1、
科室有质量与安全管理小组。
1、检查科室质量与安全管理质量小组
1、每项不符合要求扣2分。
2、
质量与安全管理小组有质控计划。
质控记录。
2、科室质量与安全管理小组
3、
质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记
2、是否按时参加医院及科室会议。
未开展质控活动扣10
录，至少每月活动一次。
1、检查单病种管理制度，查相关登
1、未开展单病种管理扣5
理。
记。
分。
2、有规范的单病种管理标准。
2、检杳临床路径管理工作-检杳是否
2、未开展临床路径工作扣5
六、单病种管理
3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续
规范执行临床路径、入径率、变异
10分
分。
及临床路径工作
改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。