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骨肿瘤鉴别诊断攻略abc


肋骨软骨肉瘤
骨样基质的骨化
斑片致密骨化
云层状骨化 象牙样骨化
骨样基质的骨化
骨肉瘤
骨样骨瘤
7、 软组织:良性肿瘤一般不侵犯软组 织或形成肿块,如形成,边缘亦较清楚; 而恶性肿瘤常累及软组织并产生肿块, 其中可见有瘤骨。
骨肉瘤
动脉瘤样骨囊肿
8、 血管造影(较少用):根据肿瘤血管 的出现、畸形、动静脉瘘和肿瘤染色等征 象,对鉴别良恶性具有重要价值。
尤文氏瘤,1-10岁多发生于长骨,10-30岁 多发生于扁骨。
青少年+骨骺病灶=软骨母细胞瘤 青壮年+骨骺病灶=骨巨细胞瘤
17岁
软骨母细胞瘤
按病变数目
良恶性骨肿瘤大多为原发,常单一骨骼受累。 多发性的骨肿瘤有: 良性:骨软骨瘤、骨纤维异常增殖症、软骨
瘤、巨细胞瘤、血管瘤 恶性:骨髓瘤、转移瘤
多发性骨髓瘤
2、 区分感染与肿瘤
有的骨感染与早期恶性肿瘤的X线表现极为 近似,难以区分,若将炎症误为恶性肿瘤, 就会因截肢而致残;反之,恶性肿瘤误诊 为炎症则会误失治疗时机,将造成不可挽 回的后果,
以下几项有助于区分。
1、 病变范围:炎症病变一般范围较为广 泛;肿瘤大都比较局限,好向旁侧或横向 发展。
骨肿瘤与肿瘤样变的 X线诊断分析
骨与周围组织、骨松质与骨皮质在X线 胶片上形成天然的不同密度(不同黑白) 的对比,为骨骼系统疾病X线诊断创造 了极为有利条件,故而X线平片对骨骼 系统疾病的检查有重要的价值。
骨关节系统与其他系统检查一样,需要有 一个周密的分析步骤,旨在于不遗漏任何 一个哪怕是微小的改变,以期达到正确诊 断的目的,具体步骤如下:
一、区分正常或病变
此系非常重要而关键的诊断第一关。区分 正常或病理看来容易,其实并不简单,有 时是非常困难的。因
勾状枕骨粗隆
软骨岛
生长障碍线
透亮桡骨结节
肱骨髁上突,与骨软骨瘤鉴别
跟骨窦(先天骨小梁稀少,内含骨 髓)
二、病灶分析
3、网状细胞肉瘤与尤文氏瘤:早期X线 表现基本相同,很难区分,但其发病年 龄迥异。网状细胞肉瘤多在中年发病 (40岁左右)而尤文氏瘤则大多发病于 青少年。
4、 老年人出现单发或多发的溶骨性病 变,首先考虑转移瘤和骨髓瘤,其次是 纤维肉瘤,一般较少或不考虑骨肉瘤。
按性别
1.性别诊断的重要性仅次于年龄。 2.有许多骨病仅男性患病,女性仅起遗传作
三、 骨肿瘤分析
(一) 原发或继发?良性或恶性? 对良、恶性肿瘤鉴别需注意以下几项: 1、 生长情况:良性肿瘤生长缓慢,无转移,
亦不侵及邻近组织,但可因压迫而变形、移 位;恶性肿瘤生长快,常发生转移,易侵犯 临近组织。
2、 病变形态:良性肿瘤多为囊状扩张,边 缘清楚,一般无骨膜反应(少数或有单层骨 膜反应),通常不侵及骨骺及关节。恶性的 多为弥漫性浸润,边缘模糊,常有层状、放 射状或袖口状骨膜反应,并可破坏骺板软骨 或关节软骨。
4、 皮质 良性肿瘤生长缓慢,常膨胀性的向外生
长,骨皮质凹陷变薄;恶性肿瘤的骨皮 质常在病变局部呈侵蚀或虫蚀样破坏。
软骨粘液样纤维瘤
巨细胞瘤
骨肉瘤
尤文肉瘤
5、 髓腔 A、 膨胀型增宽:表明病变进行缓慢, 病程较长。
B、 闭塞:多见于泛发性骨皮质增厚 征、石骨症和蜡油样骨病等症。
C、 溶骨性破坏:多见于转移瘤、骨 髓瘤、勒—雪氏病。
按年龄因素
年龄对X线诊断极为重要。诊断时不知道 年龄,会给诊断增加许多困难。因为不 同的年龄组各有其好发的肿瘤。
1.若婴儿发生多发性溶骨性破坏,应首先考 虑急性白血病或神经母细胞瘤,在儿童或少 年,尤文氏瘤发病占首位。
2.青年最好发生骨肉瘤、骨软骨瘤、软骨母 细胞瘤。巨细胞瘤多见于成年人,20岁以前 少见,但亦有个别例外。
分析骨肿瘤是应注意的几个问 题
(一) 肿瘤的X线表现具有多样性和可变性
肿瘤的X线表现是多种多样的,在发病过程 中的不同阶段表现亦各异。例如:青少年患 骨肉瘤多为成骨性,40岁以后则溶骨性多见。
(二) 病理组织细胞间的相互转变(即组织化 生)
肿瘤成分包括主要细胞和混杂细胞。如骨肉瘤在 其发展过程中,可有多种组织成分存在,分主要 和非主要细胞,二者可以互相转化。原来以成骨 为主的可以向纤维或软骨转化,反之亦可。
骨肉瘤
尤文肉瘤
骨囊肿
骨膜反应类型
单层骨膜反应
肥厚性骨关节病
骨样骨瘤
多层(葱皮样)骨膜反应
股骨近端骨肉瘤
Codman 三角
放射状骨膜反应
拱壁样骨膜反应 骨膜软骨肉瘤
3、 骨源性或非骨源性
骨源性肿瘤:骨破坏开始于骨组织,并直 接向骨内外发展。
非骨源性肿瘤:骨破坏来自骨外,范围较 小,病损轻微,可使骨受压、凹陷或变形。
因此一例X线典型的骨肉瘤,若病理活检诊 断为软骨肉瘤或纤维肉瘤时, 这是完全可 以理解的(因为活检的组织可能分别取自 这两个细胞).
小结
X线诊断骨肿瘤有相当的可靠性。但X线征 象仅是疾病的一种表现形式或全身性疾病 的一种局部表现。因此,在分析X线征象时, 必须从整体上辩证的看待病变的局部改变。
慢性骨髓炎 骨巨细胞瘤
2、 病变发展过程:一般骨感染破坏大多 数随病程进展而逐渐趋向修复;骨肿瘤破 坏则常为越来越趋向明显。
3.骨破坏与增生的联系:骨感染的破坏 和增生常相互联系而并存,破坏周围常
有修复改变,二者联系密切;而肿瘤的 破坏和增生多互不联系,破坏周围少有 修复改变。
骨髓炎 骨结核 骨肉瘤
骨肿瘤和肿瘤样病变的常见发病部位

造釉细胞瘤 骨纤维发育异常

骨样骨瘤,应力骨折 慢性骨髓炎

纤维性骨皮质缺损 非骨化性纤维瘤


骨软骨瘤
骨肉瘤


关节骨软骨瘤 (半肢骨骺发育异常)
尤文肉瘤,
朗格罕细胞组织细胞增生症 骨

骨纤维异常增殖症
骨纤维肉瘤

软骨粘液样纤维瘤, 动脉瘤样骨囊肿


内生软骨瘤,软骨肉瘤
单纯骨囊肿、骨纤
化脓性骨髓炎
软骨母细胞瘤(儿童) 骨巨细胞瘤(成人)

骨髓炎(真菌、结核) 动脉瘤样骨囊肿

横向
中心性:单纯性骨囊肿、内生软骨瘤
骨纤、嗜酸性肉芽肿
偏心性:骨肉瘤、巨细胞瘤
动脉瘤样骨囊肿 软骨母细胞瘤、骨母细胞瘤 软骨粘液样纤维瘤
皮质、皮质旁:骨样骨瘤
骨软骨瘤 非骨化性纤维瘤
年龄与部位相结合
单发性骨软骨瘤仅有1%的恶变,而多发性的恶变率 则高达11—25%,尤多见于宽基底和位于骨盆、脊柱、 肩胛骨、肋骨等处者。因此这些部位的骨软骨瘤需 特别注意。当发现疼痛症状加重,生长迅速增快, 肿瘤增大显著,则常提示有恶变的可能。
(七) 肿瘤生物学特性与组织学、 X线表现的矛盾
有的肿瘤的生物学特性与其组织学、X线表 现常不一致。如巨细胞瘤,有时X线检查和 病理检查均属良性,但却发生了转移。因为 巨细胞瘤是一种特殊属性的肿瘤,良恶性决 定于肿瘤细胞(I—III级)的多少和比例。
骨 囊 肿
蜡 油 样 骨 病
骨 转 移 瘤
6、病灶密度 软骨性来源:钙化 骨性来源:骨化、瘤骨形成
软骨基质钙化:斑点状 棉絮样
环状、弓状
内生软骨瘤,斑点状及弓状钙化
CT或MRI进一步判断肿瘤基质
动 脉 瘤 样 骨 囊 肿 软 骨 粘 液 样 纤 维 瘤
软骨基质钙化
内生软骨瘤 软骨肉瘤(继发于骨软骨瘤)
用,如血友病和晚发型脊椎骨骺发育不全等。 有材料统计,在全部肿瘤中,男性仅比女性 多1.5%。骨肉瘤、软骨肉瘤、骨髓瘤、脊索 瘤等,男性均多于女性。
按部位
1.骨肿瘤好发于同类细胞最活跃的部位,因此, 发病部位亦具有重要诊断价值。2.干骺端是最好 发病的区域。这是因为干骺区的细胞生长最为活 跃。除肿瘤以外,许多其它病变,如骨感染、骨 结核、代谢、内分泌和粘多糖等疾患亦常先在这 里发病,应当特别注意分析。
(四) 组织类型的推断
一般来说,骨肿瘤的组织类型,根据X线特 征,参考年龄、性别、发病部位亦及其临 床表现,相当一部分是可以做到组织类型 的判断。
按肿瘤发病率
1.骨的原发肿瘤,良性多于恶性,约3:1 2.在良性肿瘤中,骨软骨瘤占首位,次为巨细胞瘤。
恶性肿瘤(占全身所有恶性肿瘤的1.5%)中,骨 肉瘤居首位,占原发骨恶性肿瘤的30%,其次是 软骨肉瘤和纤维肉瘤。通常骨肉瘤为软骨肉瘤的 1~2倍,纤维肉瘤的3-4倍。
(五) 良恶性肿瘤与发病部 位的关系
1、 同一种肿瘤,因其所在部位不同而可有不同的 生物学特性。如在四肢远端的软骨瘤,大多为良性; 而发生在躯干骨(如骨盆、脊椎、肋骨)者则常具 有潜在恶性,即肿瘤愈靠近躯干,恶性的趋势越大。
2、 胸骨肿瘤,一般不论年龄和表现如何,恶性者 远多于良性。
(六)良性肿瘤恶变与单发、多发 以及合并症的关系
4、 骨膜反应:炎症的骨膜反应开始常 不规则,以后逐渐趋向成熟,由不整到 光滑而规则。骨肿瘤开始常较光滑,随 后变为模糊、残缺中断或破坏消失。
5、 软组织改变:骨感染多为软组织肿 胀,边界不清。肿瘤多为软组织肿块, 恶性肿瘤在骨破坏周围形成软组织肿块, 其中又有瘤骨,则是骨肉瘤X线诊断的重 要依据
进一步区分肿瘤抑或是炎症?还是别的 疾患?分析时要注意病变是局部原发? 或继发?还是全身系统性疾病的局部表 现?
1、全身系统性疾病的局部表现
1、 全身性发病,范围广泛。 2、 多骨发病,可呈对称性、偏心性或双
侧发病而具有单侧为主的倾向。
单发性骨软骨瘤
多发性骨软骨瘤
类风湿关节病
多发性内生性骨软骨瘤
X线检查的目的为排出临床可疑疾患,或由 于临床诊断不明而期望通过X线检查找出病 因,协助确定病变范围和程度,确立相应的 治疗方案。因此,X线诊断应力求具体。若 不能肯定,应考虑几种可能性,并提出何者 可能性最大。
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