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患者远程会诊知情同意书
会诊科室：
住院号：
床号：
患者姓名：
性别：
年龄：
住院诊断：
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病情摘要：
申请会诊
专家情况：
专家姓名：
专家专业：
专家单位：
专家职称：
会诊目的：
明确诊断、治疗方案□明确手术方案□
知情选择：
经治医师已经告知我，鉴于我的病况复杂，需进一步确诊。将需要选择通过远程医疗服务平台同上级医院专家进行视频会患者诊。我同意并授权我的主治医师就我的病情通过远程医疗服务平台和上级医院专家进行会诊研讨。由于医疗是特殊行业，网上会诊咨询均只限于根据医生的主观描述和上传资料，会诊医师或医学专家尽可能利用医学知识及临床经验给主治医生医疗会诊咨询建议。会诊医师或医学专家的会诊治疗方案不一定能达到预想的效果，甚至可能出现无法预料或不能防范的并发症等情况。我并未得到通过远程医疗服务即可百分之百确诊、获得详细治疗方案、所患疾病治愈及确能好转的许诺。我同意承担因使用远程医疗服务所产生的费用及相关治疗结果。
患者签名（手印）：
委托人签名（手印）：
主治医师签名：
科室主任签名：年月来自日年月
日
注：1.如由患者委托人签字的必须同时签署授权委托书；2.本知情同意书一式两份，一份归入病历，一份留医务科备案。
特别说明：
上述情况，医师已经讲明。患者（或委托人）经慎重考虑后表示充分理解，同意邀请远程会诊并签字，自愿支付会诊的相关费用。医方将会诊医师或医学专家提出的诊疗方案告知患者或授权委托人。医方按照会诊方案实施诊疗，并将会诊情况记录在病历中。如果会诊医师或医学专家提出的诊疗方案，因院方的条件所限无法实现，需告知患者本人或授权委托人。