主要依据个人经验，不一而论,原则上应选择可 控性好、操作性能良好的导引导丝，可选择 BMW、ATW等导丝 对迂曲、钙化或进入边支困难时，可选用有亲 水涂层的导丝，如PT Graphix 、Wisper, 但对于主支放置支架，边支保护导丝不宜使用 带超滑涂层的导丝，如PT等列禁用
分叉病变PCI的基本技术
决定: 1) 斑块移位 2) 进入分支的难易 3) 治疗策略
分类
I) 分支成角
Y型病变: 当分支和主支之间的成角 <70° （进入分支容易，斑块移位更为显著） T型病变:当分支和主支之间的成角 >70° （进入分支较为困难，斑块移位不甚显著）
雪撬效应（snow plough effect）
分类
以降低手术费用
分支病变的血管成型术: 对吻球囊技术
优点 缺点
最大程度减少“铲雪”和斑块移 操作较复杂
位
能在大口径近端血管中进行
导丝纠缠的可能性增加 可能过度扩张分叉近端的主
PTCA而不会过度扩张分叉远端的 小血管
支血管
分叉病变: 分支闭塞 (SBO)的危险性
解剖 分支正常，由靶病变附近发出 分支闭塞 (%) < 1 分支保护 不需要
主支支架＋球囊扩张
是处理分叉病变最简单、应用最多 的方法，其费用较低、再狭窄率也比双支 架低．
主支和边支全部支架（Culotte)
两支架近端重叠，又称为裤裙法。
主支置入支架、边支球囊扩张后有夹层、 闭塞危险者采用该方法． 操作有一定难度，即刻效果好，中期随诊 效果差
“Culotte”或“Trousers”技术
标准的Crushing: 7F, 两个支架同时定位，首先打开分支支架 ，主支支架挤压分支支架
反Crushing: 当酌情需要在分支内放置支架时使用; 6F, 首先放置主支支架, 使用球囊将分支 支架挤压主支支架
倒Crushing: 为使再次通过容易; 7F, 与标准的 Crushing技术相似，但是分支支架的定位比主支支架更靠近端， 分支支架挤压主支支架 逐步Crushing: 与标准的crushing相同，但可以使用6F导管； 在分支内放置支架

能在大口径近端血管中进行 PTCA而 不会过度扩张分叉远端的小血管
分叉病变PCI的基本技术
支架选择:
主支架：保证边支通过(支架网孔要大)， 又能提供足够的支撑力。许多新型支架 都兼备上述要求 边支架：跨越病变外型较小，显影良好 或带有标记的支架 主支多选用DES，分支选用DES或BMS
分叉病变PCI的基本技术
分叉病变
特点

由于冠状动脉分叉病变的复杂性,迄今为止仍为 介入治疗中的难点之一


普遍 (4%-16%) 技术挑战 低成功率 高风险 高再狭窄(21%-57%)
分叉病变大部分位于:
前降支与对角支分叉
回旋支与钝圆支分叉
右冠动脉远端分叉
分类
依据:
1) 分叉的成角
2) 斑块负荷的位置
必要性T支架术 （provisional T stenting,PTS)
即先在主支置入支架，若边支结果不满 意，则考虑通过主支支架侧壁置入边支支 架 优点:成功率较高，费用较低 并发症发生率低，再次介入更少
第一步: 决定!!!!!!
一个还是两个支架?
帮助作出决定的问题:
主支是否由于斑块负荷大而狭窄严重？ 分支的大小和重要性（>2.0 mm）? 分支从主支发出是否成锐角? 导丝进入分支 是否较为困难? 分支的开口是否具有严重狭窄?
球囊预扩张:
为避免球囊扩张时损伤非病变节段，应 认真选择合适的球囊长度 准备使用药物洗脱支架（DES）时，应尽 量选择短球囊进行预扩张 并非所有患者都需要进行预扩张，如不稳 定性心绞痛和心肌梗死（斑块较软）
分叉病变PCI的基本技术
对吻扩张
指主支和边支球囊同时扩张 分支血管扩张的球囊最好以病变远段血管 直径为参照
II) Lefevre 等根据斑块负荷的位置 将分叉病变分为六型
I型、 II型、III型、IV型、
Ⅳa型、Ⅳb型
Ⅰ型分叉病变: 被称为“真正的”分叉病变，累及分支近端和 远端的主支以及分支的开口
Ⅱ型分叉病变: 病变位于分叉处的主支,包括分支以近和以远, 但不涉及分支开口;
Ⅲ型分叉病变: 病变位于分叉以近的主支
技术要点
选择合适的投照角度 导丝首先进入最难通过的血管 充分预扩张 选择合适的支架 关闭保护导丝时,支架释放压不宜过大 对吻球囊技术 DEBULKING

2006年3月30日
小
结
一、真性分叉病变（Ι 型）SES支架术 后，无论边支是否置入SES，主支再狭窄 率均显著降低． 但边支也置入SES，则边支RS率可能 高于边支球囊扩张 因此，只要边支球囊扩张后结果满 意，一般不建议置入支架
从主支的近端向远端放入第一个支架，“囚禁”分支的开口；第 二个支架从主支近端向分支置放，“囚禁”主支分叉后的开口— —这样使近端主支内有两层支架
对吻（Kissing)支架或V型支架术
同时置入两个支架，平行并同时释 放，中间形成一金属脊 对吻扩张，两个球囊的压力应相同，适 用于两大分支的分叉病变． 要求近端血管粗大
分叉病变PCI的基本技术
指引导管的选择:
应选择大腔指引导管 选择合适外形的指引导管，以便提供足够 的支撑力 根据PCI路径（桡动脉或股动脉），选择 指引导管
我们的初步经验表明,在处理大多数分叉病 变时,使用7 F Judkins 大腔导管均能顺利进 行常规球囊扩张和支架置入术,以及对吻扩张 的操作,且造影效果满意 以选择7 F指引导管为宜,以便手术过程中 需进行对吻球囊扩张时留有余地。当LCX 从左 主干的发出> 45°,或LCX扭曲,或LAD 病变弯 曲、钙化、慢性闭塞等,估计球囊通过困难时, 应选用支持力较强的指引导管(如XB) 。
分叉病变: 对吻支架
T型支架术
方法与适应症与Culotte方法一样
不同之处是两支架近端不重叠
先于主支内放置支架，随后通过主支的支架网孔在分 支开口放置支架 （从主支治疗开始的经典T支架技术
）
vs
(酌情)
问题:
1. 通过主支的支架网孔放置第2个支架
2. 当分支开口的成角>90度时分支开口的充分支撑
分支病变的血管成型术
当靶病变从较大的近端血管延伸至较小的远端血管（分叉后），
通常需要采用“对吻”球囊扩张
A. B. C. 按近端血管直径进行扩张导致远端血管的过度扩张 按远端血管直径进行扩张导致近端血管扩张不充分 对吻球囊扩张使近端和远端血管节段同时充分扩张
对吻球囊技术优点

最大程度减少“铲雪”和斑块移位
支架的置入
主支和边支直径≥３.０mm,采用完全支架术， 主支支架后若行对吻扩张，残余狭窄 仍≥３０℅～５０℅，可考虑边支置入支架 对边支直径≥２.５mm者，当发生闭塞、 夹层、血流障碍时可采用补救性支架术 如果对两支均进行旋切，每支均应置入支
架
分支病变支架术的基本策略
基本方法：
１.主支支架＋边支球囊扩张 ２.主支和边支全部支架、两支架近端环状 重叠－culotte方法 ３.对吻支架或V型支架术：两支架近端平行，中 间形成一金属脊 ４.T型支架术：通过主支支架孔置入边支支架 ５.改良型T型支架术 ６.Y型支架方法 ７.分叉近端支架术
小
结
在分叉处病变介入治疗操作中应考虑以下几个问题: (１)分支是否需保护,有下列条件之一者应行分支保护: ①解剖分支供血意义超过主支时,以解剖分支当主支对待; ②分支 开口有≥50 %狭窄; ③分支直径≥2 mm; ④估计分支闭塞会有严重 后果者。有研究报告,被堵塞或严重受损的小分支通常在6 个月内 还会再通,且早期也不会出现严重心肌梗死症状,故对不符合上述 条件的分支可不予保护。 (２) 手术时选择与靶血管直径相近的球囊行PTCA 或球囊预扩张主 支血管,只有当分支直径≥2.5 mm ,有开口病变才对分支进行球囊 扩张,如果分叉前的血管明显大于两个分支时才采用对吻球囊扩张 技术,否则易引起冠脉夹层等并发症的发生。 (３) 支架的选择主要依据病变的直径、长度和病变形态。一般而言, 分叉病变处主支支架的长度应覆盖分支。主支支架选用对分支影 响小的线圈状支架和大网孔网管状支架。 (４) 对大多数分叉病变主要采用主支放置支架及分支球囊扩张法。 只有当分支直径> 3 mm或者虽然分支直径> 2.5 mm ,但于手术中 发生闭塞、夹层和血流障碍时,才采用分支支架置入术。 (５) 应根据分叉病变部位选用合适的投照角度,以确定分支开口位置 和准确放置分支支架。
Ⅳ型分叉病变: 病变位于分支发出后的主支和分支开口, 分叉近端主支无病变;
Ⅳa型分叉病变: 病变仅位于分支发出之后的主支;
Ⅳb 型 病变: “分支开口病变"
分叉病变PCI基本技术
一、投照体位的选择
前降支－对角支－RAO 0-10°+ Cranial 40° LAO 45 °+ Cranial 25° 蜘蛛位 回旋支－钝圆支－RAO 15°＋ Caudal 25° 蜘蛛位或改良蜘蛛位（LAO更小） 右冠远端分叉－AP位 ＋ Cranial 20° LAO 40 °＋ Caudal 10°
如果其中大部分的回答为“是” : 倾向于选择两个支架
ห้องสมุดไป่ตู้
一个还是两个支架??? 仍不确定……
有时决定只能在对主支和分支进行“预扩” 之后作 出
• 在对主支进行扩张之前，最好在两支内均放入导丝
•
•
扩张主支，观察分支的变化
如果分支病变严重或在扩张主支后病变加重则扩张分支
小 结



１、越简单越好，尽可能选用一个支架； ２ 、分支血管是否处理，要综合考虑血管直径和整体 供血区域情况； ３、如果选择了双支架，最后最好使用对吻（Kissing) 球囊术； ４、对吻（Kissing)时，边支支架要充分扩张，然后对 吻（Kissing)时压力不要过大； ５、对吻（Kissing)支架术适合于主支血管粗大，分支 相对较细小的分叉病变，一般适用于左主干末端分叉 病变； ６、T型支架适合于分支血管大于７０度的病变，并 要根据分支血管和主支血管角度和管径确定支架植入 方式．