分叉病变Culotte支架术模式图
Culottes 支架术
操作步骤：
主支和边支分别放置导丝 每支分别用球囊扩张 将较直分支的导丝撤出分支 先放置于成角较大的分支支架（有严重夹层或闭塞的一支应先植入支架） 第一个支架植入后回撤导丝与球囊，如果直径相当可将其插入另一分支 （未放支架支）扩张，球囊不能通过第一支架进入边支者可换用未打开 过、截面较小的球囊 未放支架支球囊扩张时球囊中点在该支开口处的支架孔 第二个支架植入于另一分支，近端部分与第一个支架的近端部分在分叉 近端的血管重叠 将第二个导丝与球囊送入第一个支架，行对吻球囊扩张，对吻扩张可矫 正支架变形 两个支架可不对称重叠，完全覆盖分叉病变便可。
Lefevre 分型中的 4a 型分叉病变仅仅累及分叉后 的主支起始部，该型病变通常也称为假性分叉 （ pseudo-bifurcation）病变。当病变位于边支 起始部的近端主支时也称为假性分叉病变。
Lefevre分型
Duke分型：共分为A～F六型
Safian分型：主要根据是否存在主支狭窄及其狭窄部位进
价值
主要参考体位 边支植入支架时正交参照体位 常规体位 核对边支开口位置 常规体位 常规体位
回旋支－钝圆支
RAO 15°+Caudal 25° 蜘蛛位或改良蜘蛛位（ LAO 更小）
右冠远端分叉
AP位+­Cranial 20°
LAO 40°＋Caudal 10°
指引导管的选择
定向旋切、使用2.15以上的旋磨头、三分叉病变同时球囊扩张等极个别情况需选择8F指引导 管。 现有5F导引导管不兼容对吻扩张。 选择合适外形的指引导管，以便提供足够的支撑力。Lefevre主张首选后座支撑力较好的指 引导管（尤其是前降支－对角支分叉），但根据术者经验也可选择AL（Amplatz left）。右 冠首选 JR4.0，需要强力支撑时可选择 AL。Extra back-up (XB) 4指引导管对左冠、尤其是 LAD-对角支分叉病变首选。Amplatz left (AL 2)指引导管：有时用于回旋支分叉病变。 在采用保留导丝技术时或回撤球囊时指引导管容易深插，应密切注意指引导管位置。对吻球 囊扩张后回撤球囊更易导致指引导管深插；另外回撤球囊时指引导管内因虹吸作用会出现气 泡，因此应开放Y接头。
边支保护基本原则
边支保护指在处理主支之前在边支放置导丝， 是否保护边支取决于边支直径、处理主支时边支闭 塞的可能性和边支闭塞后果的严重性。一般遵循以 下原则： 主支和边支的界定：当解剖边支供血意义超过主支 时，应以解剖边支当主支对待，这种情况多见于回 旋支－钝缘支分叉病变。
边支直径和重要性：需要保护的边支没有明确的直 径界限，直径为 2.0 ～2.2mm 的边支一般列入考虑之 内，直径 <2mm 的边支一般不需要保护。是否需要保 护应结合边支供血范围和重要性具体分析，估计边 支闭塞会有严重后果者应保护边支。
II型分叉病变（Y 型）支架术斑块移位模式图：主支球 囊扩张和支架植入后斑块向分支开口移位，需行对吻球 囊扩张，必要时边支需植入支架 （引自PCR）
法学者Louvard等的研究显示，166例分叉病变，
共有10例边支闭塞，对比研究发现，分叉病变的 远端成角（角度 B ）越呈锐角，越易于发生边支 闭塞，边支闭塞和未闭塞患者的角度分别为 42±22°和38±21°（P=0.013）。而两组病变 钙化、偏心程度、主支和边支狭窄程度以及保留 导丝与否均无差异（ESC, 2004）。
根 据 斑 块 的 位 置 分 型 ： 传 统 根 据 主 支 （ Main
branch, MB）和边支（side branch, SB）是否同
时或分别存在病变对分叉病变进行分型，目前主
要有 Duke、Safian 、 Lefevre 、 Medina 等四种分
型方法，欧洲分叉病变俱乐部推荐将 Medina分型
行分型
“雪橇效应”（snow plough effect）：IVUS发 现球囊扩张和支架术后管腔增大的机制不仅有血 管的弹性扩张和撕裂，而且还有斑块沿管腔纵向 再分布，即斑块的纵向移位，这种斑块移位在不 同类型的分叉病变均表现为斑块从被扩张支移至 另一支，在Y型病变较T型病变更为明显。 虽然只有I型病变是真正的分叉病变，但是支架术 后斑块的纵向移位会使II～IV型分叉病变均成为真 正的分叉病变。 2型Y形分叉病变：病变仅限于主支，但是主支扩 张后斑块纵向移位入边支，主支支架后往往需要 行对吻球囊扩张，边支是否植入支架则根据球囊 扩张结果决定。
V支架术桌上研究效果。两支架 相邻部分存在缝隙（星号）
T型支架术
操作步骤：
主支和边支分别放置导丝 分别行球囊扩张或对吻球囊扩张 将边支导丝撤回 主支植入支架，支架覆盖分支开口，并保留主支导丝 将第二根导丝经主支支架送入分支 球囊扩张分支开口 边支植入支架 对吻球囊扩张
适用范围：用于主支植入支架、边支球囊扩张后有边支闭塞 危险者，与Culotte 方法不同之处是两支架近端不重叠。
分叉病变改良“T”支架方法模式
挤压支架术(Crushing)
挤压支架术是药物洗脱支架时代对分叉病变支
架术的新发展。随着研究的深入，目前已经发 展出多种术式。
标准挤压（standard crush） 逆 挤 压 （ reverse crush） 或 内 挤 压 （ internal crush） 倒 挤 压 （ inverted crush） 和 逐 步 挤 压 （ step crush）
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标准挤压后对吻扩张
Ormiston等进行的桌上研究显示，为矫正支架变形和良好贴壁，挤压支架 后仍应进行对吻扩张，这对于药物洗脱支架至关重要。然而，对吻扩张又 使得原本简单的技术变得格外复杂。 标准挤压（外挤压）后重新送入边支导丝，行对吻扩张边支开口贴附往往 更好，能修复支架变形。但在挤压支架后对吻扩张难度极大。 对吻扩张时主支球囊直径至关重要，球囊大小适中可修复支架变形。 Colombo等研究显示，2003年来挤压支架后对吻扩张有逐渐增加的趋势。 在2004年的PCR会议上，Colombo报告了59例共67处分叉病变（真性分叉病 变占71%）采用Cypher行挤压支架术的6个月结果。在59例患者中共有20例 挤压后对吻扩张。结果显示，挤压后对吻扩张的患者造影主支和边支即刻 管腔增加更多，后期管腔丢失更少。对吻扩张后边支再狭窄率也有降低的 趋势。
标准挤压术(Standard crushing)
概念：标准挤压支架术通常简称挤压支架术（crushing stent），相对于内挤压为外挤 压（external crush）。一般采用7F导引导管，将主支和边支两个支架均放置到位，先
扩张边支支架，然后扩张主支支架（主支支架挤压边支支架）。
操作步骤：
分叉病变在PCI病变中占15%～16%， 但却是PCI操作最具挑战性的病变之一。 冠脉分叉处涡流和血流剪切力高，易形 成动脉粥样硬化斑块。
基本概念
分叉病变PCI基本技术 分叉病变支架术的基本策略
基本概念
分叉病变的分型
分叉病变PCI的挑战
斑块再分布
边支闭塞的预测因素
分型依据：影响分叉病变 PCI 结果的主要因素是斑块位置和分 叉角度，因此，现有分型主要以此作为依据。根据两分支之间 的角度分型：分叉角度是处理边支、斑块移位及治疗策略的重 要参考因素。Lefevre等根据分叉远端成角将分叉病变分为 Y型
分叉病变对吻支架方法模式图
对吻或V型支架术
适用范围：两支大分支的分叉病变，并且分叉近端血管较大， 分叉角度小于70度。
评价：具备安全快速、边支导丝保持不动、两个支架同时释 放等特点。 V支架往往要求近端血管粗大，主支和边支管腔 直径最好比较接近。但往往存在支架扩张不充分、再进入较 为困难（左主干除外）、再狭窄处理棘手和必须使用两个支 架等缺点。此外，支架隆突有可能向近端移位。尽管两个支 架之间存在缝隙，据文献报道，采用V支架术并不增加亚急性 血栓发生率。
主支和边支支架均送至相应位置 释放边支支架 释放主支支架，挤压边支支架，此时边支开口往往存在变形。
挤压支架术的评价：Colombo等认为，挤压支架术可能存在以下优势：
安全快速，缺血事件短 支架间隙（gap）小或无 一般不用再次通过边支 边支造影成功率较高，再狭窄率较低。造影显示，挤压支架术后若不行对吻扩张，边支再狭 窄率为20%～25%。挤压支架术的缺点之一是必须使用两个支架，但研究显示，分入单个支架 组的一半患者最终还是需要两个支架。此外，由于边支开口有三层支架，边支事实上被“关 闭”）（jailed）。
Culottes 支架术
适用范围：
分叉角度30～90°、甚至大于90°的分叉病变 分叉病变只计划植入一个支架，但边支严重夹层、闭塞。
评价：操作有一定难度，即刻效果好，中期随访效果差。
对吻或V型支架术
概念：每一分支植入一个支架，两支架近端平行并同时释放，中间
形成一金属脊。必须同时植入两个支架。 操作步骤：
分叉病变PCI基本技术
投照体位的选择 指引导管的选择 边支保护基本原则 导引导丝的选择
导引导丝的基本操作
球囊预扩张 支架选择与置入 消斑术在分叉病变的应用
投照体位的选择
投照角度对确定边支开口位置和准确植入边支支架有重要意义。
分叉病变PCI主要投照体位
分叉病变
前降支－对角支
体位
RAO0～10°+Cranial 40° LAO 45°+Cranial 25°或蜘蛛位
改良T型支架术
操作步骤：往往需8F大腔指引导管。步骤如下：
两分支均放置导丝并预扩张 先将分支支架送到位，然后送主支支架覆盖分支开口 将分支支架深入主支1mm，然后高压扩张使支架展开充分，以免再扩 张时通过球囊困难 扩张分支支架之前主支支架应定位好，要覆盖边支开口，以免分支 支架后阻碍主支支架到位 分支扩张满意后撤回分支球囊和导丝 高压扩张主支支架 必要时可重置导丝于边支并行对吻扩张。