□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
✶当前健康状况（可多选） 8 有没有出现症状喘憋，呼吸急促心慌，胸闷感冒样症状：乏力，咳嗽，发烧，肌肉
痛，头痛结膜炎（红眼病样表现：眼睛涩，红，分泌物）恶心呕吐，腹泻其他症状
□是 □否
9 ✶体温:
✶ 当前所在地区 ✶ 14天停留的城市
省 省
市 市
间应急条例》规定，可能涉嫌违法，将承担相应法律责任，谢谢您的理解与配合！
□已告知 □未告知
2
因国外疫情情况及国内疫情仍未明朗，为员工和顾客安全起见：境外输入人士、外 籍人士、湖北人士无论是否已在大连满14天，或一个月；暂时均不接待！
□已告离医学观察的无症状感染者 4 ✶是否为正在实施集中或居家隔离医学观察的密切接触者 5 ✶是否为实施观察未满14天的治愈出院的确诊病人 6 ✶是否为解除医学隔离未满14天的无症状感染者 7 ✶近14天是否接触过确诊病例或疑似病例
区(市)县 区(市)县
姓名： 身份证号：
性别：□ 男 □ 女 出生年月
年
月
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新冠肺炎流行病学史参考问诊表
规范问诊流行病学史，实现筛查全覆盖
参考执行文件：1、中华人民共和国传染病防治法》2、《突发公共卫生时间应急条例》3、《新型冠状病 毒肺炎诊疗方案（试行第五版 修正案）（国卫办医函〔2020〕117号，2020.2.8）
序号 内容
结果
普法告知：请您如实告知并确认以下流行病学史属实，如果因为隐瞒流行病学史而 1 导致传染病传播风险，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生时