中心静脉导管如锁骨下静脉置管，PICC 穿刺和留置禁忌均较少。传统中心静脉置管无法穿刺的 患者，如频繁咳嗽、不能平卧以及胸部放疗等患者，均 可采用PICC置管。
4.护理的可行性
近年来社区护理网络日趋完善，患者在病情稳 定期有回归社区或家庭的强烈愿望，因此需要有一 种携带安全、护理方便的中心静脉导管。携带PICC 出院，通过对患者及家属宣教，居家护理和社区护 士维护而不会增加导管相关并发症，不仅延长了导 管留置时间，减轻了患者的痛苦和经济负担，更有 利于提高患者的生活质量和治疗信心。
经外周静脉置入中心静脉导管的优势
静脉置管分为经皮穿刺中心静脉导管(central venous,CVC) 和经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）两大类。CVC是指经皮 穿刺某些深部大血管（如锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉等）， 将导管放置于上腔静脉或下腔静脉内，用于救置危重症患者和 监测血流动力学数据的导管置入术。PICC是经由外周静脉穿刺 置入中心静脉导管，使导管尖端位于上腔静脉下1/3段或上腔静 脉与右心房交界处的导管置入术。虽然CVC在临床应用的时间长 于PICC，但PICC穿刺安全、维护方便等优点，已得到临床医护 人员的广泛认可。
经外周中心静脉置管的技术进展
3、超声引导下改良塞丁格穿刺法 1997年，美国华 盛顿医学中心一位PICC护士最早完成了超声引导下PICC置 管。目前，超声引导下改良塞丁格PICC置管已成为世界公 认的最先进的置管术，并成为各个医院专业护士置入导管 的“金标准”。首先使用超声探测患者的上臂血管，通过 超声图像全面评估血管中可能存在的狭窄和分支，并可使 用导针器对选中的静脉进行穿刺。此方法对肉眼看不见及 触摸不到的血管进行穿刺，在提高置管成功率、降低置管 并发症和放宽置管静脉的选择范围等方面优于传统PICC和 塞丁格穿刺法，置管成功率可达98%~100%。
静脉治疗：将各种药物（包括血液制品)以及血液，通 过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉 输液和静脉输血；常用工具包括：注射器、输液（血） 器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉 导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液 附加装置等。 中心静脉导管：经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置 管、尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。
PICC的维护与使用
重肝科-邵丽华 2018-01
• 静脉治疗是医院抢救和治疗患者的一个重要手段。 随着医学科学的发展，用于静脉治疗的工具种类 增多，尤其是各种外周和中心留置导管的临床应 用，使静脉治疗实现了多途径，快速和长时间留 置的目的，这种改变发生的同时也使静脉治疗的 风险随之增加，有的并发症甚至是致命的，为使 广大的护理同仁能正确使用和管理这些工具，今 天咱们结合静疗行标，来统一一下PICC的维护和 使用流程。
经外周静脉置入中心静脉导管：经上肢贵要静脉、肘正中 静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉（新生儿还可以通过下肢 大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于 上腔静脉或下腔静脉的导管。 导管相关性血流感染：带有血管内导管或者拔除血管内导 管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（体 温>38˚C）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其 他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培 养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、 相关药敏结果的致病菌。
第一节
PICC的维护操作流程
三、维护的内容
评估导管、冲洗导管和封管、更换接头（或肝素帽）、更换辅料。
四、维护的时机 输液治疗期间：每次静脉输液前后;输血或血制品、输注TPN等黏滞性药物 后立即冲管;输液结束时脉冲式冲管后正压封管。每5~7天维护一次。 输液治疗间歇期：正常情况下每5~7天维护一次，如果穿刺点有渗血、渗 液;贴膜污染、卷边、部分脱落;正压接头或肝素帽有裂纹、残留血液等异常情 况，需随时维护。
3.测量臂围应注意以下几点：①测量部位要与置管前相同， 每次测量的部位必须一致获取的数据才有可比性;②注意测量双 侧臂围;③测量臂围的部位可依据穿刺点决定，肘下部位置管， 可在肘横纹上10cm处测量;肘上部位置管，可从穿刺点到肩峰的 中点或肘横纹上6cm处测量。如果静脉血栓形成后。其远心端血 管回心血量受阻，最先出现手和前臂肿胀，随着血栓的进展才表 现为上臂肿胀。 4.注意观察肢体是否肿胀、压痛、颜色改变及表浅静脉是 否曲张。如果肢体臂围增加2cm以上，同时伴有非凹性水肿，可 疑静脉血栓形成。但臂围增加只是判断静脉血栓形成的一个参考 数据，不能单靠临床症状就确诊血栓形成，还需进一步进行血管 超声或血管造影检查。
第一节
PICC的维护操作流程
• 五、PICC维护操作流程
• 1.用物准备 手消液、酒精或氯已定棉片、一次性 PICC换药包、PICC维护记录单、弯盘1个、10ml注射 器及预冲注射器、正压接头、0.9%氯化钠10ml，浓度 为0~10U/ml肝素盐水封管液、皮尺、医用垃圾袋。 • 2.维护前准备工作 评估患者意识情况、配合程度及 能采取的体位;按“三查七对”原则查对各种用物有 效期查看患者维护本，获取置管时的一些信息如测量 臂围的部位、置入静脉、导管外露长度等。
穿刺时患者体位
适应症
平卧，上臂外展90°或45°
任何需要长期输液的患者
仰卧，头低足高位
重症急诊患者及大手术患者
第一节 PICC的维护操作流程 第二节 更换敷料的原则 第三节 更换导管接头的原则 第四节 冲洗导管和正压封管的技术
第一节
PICC的维护操作流程
一、维护导管的目的 观察穿刺局部情况，保持导管通畅，延长导管留置时 间，预防导管相关性并发症的发生。 二、维护导管的原则 严格遵循无菌技术;采用脉冲式冲管、正压封管技术; 使用导管时遵循SASH(S-生理盐水;A-药物;S-生理盐水;H-肝 素盐水)原则。
操作安全性 留置长期性 适用广泛性
护理的可行性
1.操作安全性
PICC操作相对安全，经上肢外周静脉穿刺，置 入部位没有重要组织和器官，避免了穿刺时损伤其 他组织和脏器的风险。另外导管留置安全，由于导 管留置部位一般在肘横纹下两横指或上臂，此处便 于清洁，同时远离呼吸道和生殖道，避免了人体常 见定植菌污染，减少留置期间导管相关性感染的几 率。
2.留置长期性
PICC一般可留置3~6个月，美国静脉输液协会 （infusion nursing sociey,INS）推荐的留置时间为7天 至1年。国内外文献均有报道，个别导管留置时间最长可 达2年而没有并发症发生。通常情况下，如果导管留置期 间无并发症、不影响使用，可以留置导管完成规定的治疗， 而不必为了降低导管相关感染而更换导管，以发挥导管的 临床价值。但导管的具体留置时间可根据临床需要、并发 症的情况及产品说明书而定，导管的最佳留置时间缺乏临 床循证支持，目前没有具体定论。
•5.PICC的维护操作流程 （1）操作者按七步洗手法洗手，带口罩，核对医嘱，准备用物。 （2）携用物至床旁，核对患者信息（姓名、腕带），向患者做好解释。 （3）协助患者取舒适卧位，暴露置管侧上肢。 （4）臂下垫不透水治疗巾，测量双侧臂围。 （5）评估穿刺点及导管情况（与原始记录对比）。 （6）用酒精棉签或纱布去除透明贴膜周边的残胶，轻轻揭除固定导管外 连接部位及接头的胶带及贴膜（注意：先用酒精浸湿胶带及部分贴膜便 于揭除，因酒精去除黏胶效果较好）。 （7）手消毒，用盛有生理盐水或肝素盐水的10ml注射器，与新接头链接 ，排气备用（勿将接头从包装袋内取出）。 （8）去除旧接头，使用酒精或氯已定棉片消毒导管路厄接口5~15秒，同 时消毒接头下方皮肤。 （9）用盛有生理盐水10ml注射器连接导管，抽回血判断导管的功能。如 果导管通畅，使用生理盐水脉冲式冲洗导管。
经外周中心静脉置管的技术进展
2、赛丁格微创穿刺法 此穿刺方法是1953年由瑞典一名叫 Seldinger的放射科医师发明，该疗法奠定了现代血管穿刺的基 础，其特点是经皮穿刺并用导丝交换方式置入各种导管。PICC 使用的塞丁格微创穿刺法是改良塞丁格穿刺技术即MST，该方法 先用钢针或套管针穿刺血管，将导丝沿穿刺针送入血管内，撤 出穿刺针，将微插管鞘沿导丝置入血管内，撤出导丝和血管鞘， 然后将导管沿扩张鞘送入上腔静脉内。塞丁格微创穿刺法将直 径为14F的穿刺针改为较细的20G~21G穿刺针，可对血管较细的 患者采用直视下血管穿刺，从而提高一次性穿刺成功率，同时 因细针对局部血管的机械损伤小，不易形成血肿，在提高穿刺 成功率的同时减少术后出血的发生率。
经外周中心静脉置管的发展历程
20世纪后半叶，治疗方案日趋复杂，人们认 识到将药物和液体直接输注到上腔静脉处比通过 外周静脉输注效果更好；医疗服务也由医院走进 社区和家庭，中长期输液治疗的患者也越来越多， 临床治疗方案的变化和患者的需求，直接推动了 中心静脉置管术的发展。
经外周中心静脉置管的发展历程
项目
感染率 操作者 穿刺难易 穿刺并发症 留置时间 导管尖端位置 流速 选择血管要求 <3%
PICC
23%~30% 经过培训的医生和护士 超声引导下置管，成功率高 皮下血肿、局部组织肿胀 数月至一年 得到安全的控制 较慢 肘部及上臂静脉条件良好
CVC
专业培训的医生 多为盲穿，成功率相对较低 易出现血气胸、误伤动脉等危险 1~2周 不精确 较快 锁骨下、颈内及股静脉条件良好
（10）卸下注射器，将备好的新接头与导管接口连接，用生理盐水或10单位/毫升 肝素盐水正压封管。 （11）0°或180°慢慢撕揭贴膜四周，自下而上去除整个贴膜，变换导管位置， 先用一条胶布固定住导管，以防消毒时不小心带出导管。 （12）再次手消毒，打开无菌换药包，戴无菌手套。摆放好换药包内的无菌物品 。 （13）先用碘伏棉签按压穿刺点2秒钟，以穿刺点为中心消毒2cm范围处;再用酒精 棉签消毒其他部位皮肤3遍，以去除皮肤上的残胶及脂质层;然后使用0.5%~1%碘伏 或>0.5%氯已定消毒棉签消毒3遍。以穿刺点为中心消毒皮肤的范围：第1次顺时针 消毒皮肤，范围大于透明贴膜的面积；第2次逆时针消毒皮肤；第3次在顺时针消 毒皮肤，消毒范围与透明贴膜面积相同，然后依次消毒硅胶导管的白色固定翼、 导管外露部分及外连接部分。 （14）根据临床需要安装导管固定翼，导管塑型为L、S或U型，无菌免缝胶带固定 白色固定翼。 （15）采用捏、抚、压手法，无张力固定贴膜，无菌免缝胶带反折交叉蝶形，加 强固定导管。 （16）标注换贴膜的日期、置管时间的日期、导管外露长度，维护者签字。 （17）整理用物，七步洗手法彻底洗手。 （18）交代注意事项。填写PICC记录单 .