不同的单胺神经递质在抑郁症中可能扮演 不同的角色
NE
能量 兴趣
焦虑 激惹
冲动
5-HT
心情 食欲 情绪 认知功能 性欲
动机
攻击
驱动力
摘自J. Clin. Psychiatry 2000; 60(9): 623-631
DA
抗抑郁药----哪一种最新?
• 至2000年，米氮平是美国精神药学专著 记载的最新的抗抑郁药.
氟西汀镇静和抗焦虑 作用较差与5-HT2C有关
三环类抗抑郁药 (TCAs)
作用机制
阻断NE 能神经末梢和 5-HT能神经末梢对 NE 和 5-HT的再 摄取，以增加突触间隙单胺递质的浓度。 有阻断乙酰胆碱、组胺、多巴胺再摄取的作用。
如阿米替林,氯丙咪嗪和丙咪嗪
三环抗抑郁药
Ⅹ ↓↓↓
Ⅹ
↓
α1
Ⅹ
↓
Ⅹ M
↓
Ⅹ H1
低血压
noradrenaline
50～250
50～250 50～150 30～60 20～40 20～60 50～200 20～40 50～200 50～100 16～36h 43-5lh 10～17h 70h 24h 36h 33h 13～22h 4.9h
抗抑郁药的发展
NaSSA
SNRI DNRI
去甲肾上腺素及特 异性5-羟色胺抗抑郁药
抑郁状态
noradrenaline serotonin
re-uptake pump
increase in neurotransmission
为什么提高中枢的 5－HT还是NE的水 平都可以治疗抑郁症 可能机制：NE最终通过5－HT起作用
5－HT和NE是相互作用的， 但NE可能最终通过5-HT起作 用.也许能够解释为什么提高中 枢的 5－HT还是NE的水平都 可以治疗抑郁症。 另一个方面也表明“双重抑制” 的药物并不提高抗抑郁／焦虑 疗效。（传统的TCAs多数是 双重抑制或多重抑制）
何谓新型抗抑郁药？
Classical antidepressants ------newer antidepressants
80年代以后，研制出一些抗抑郁药，都具备下 列的共同特点，被称为新型抗抑郁药。 • • • • 1、疗效与传统的抗抑郁药相当。 2、安全，无心脏毒性，过量不要命。 3、副作用少，特别是抗胆碱能副反应很少。 4、每天服一次，无须调整剂量。
SSRI 氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,西酞普兰,氟伏沙明
阻断5-HT的重摄 取有选择性
5-HT1a
抗抑郁 抗焦虑
Ⅹ ↓ ↓ ↓
对5-HT受体亚型 无选择性
5-HT2a
性功能障碍
5-HT2c
激越、消瘦
re-uptake pump serotonin
increase in neurotransmission SSRI
抑郁治疗原则（二） 尽可能单一用药，足量、足疗程治疗和换药无效时可考虑 二种抗抑郁药联合使用。一般不主张联用二种以上抗抑郁 药。 治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不 良反应及对策，争取他们的主动配合。
根据心理-社会-生物医学模式，心理应激因素在本病发生 发展中起到重要作用，因此，在药物治疗基础上辅以心理 治疗，可望取得更佳效果。 积极治疗与抑郁共患的其它躯体疾病和物质依赖。
特别提示
强烈的5HT再摄取阻断作用 机制不等于完全的抗抑郁疗效,
• 各种抗抑郁药的应答率在48-78%。 • 约10-30的抑郁患者对任何单一的抗 抑郁药治疗均无应答。
特别提示
强烈的5HT再摄取阻断作用 机制不等于完全的抗抑郁疗效,
• 各种抗抑郁药的应答率在48-78%。 • 约10-30%的抑郁患者对任何单一的 抗抑郁药治疗均无应答。
CCMD-3抑郁障碍的分类 及诊断标准
症状标准 严重标准 社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。 病程标准 符合症状标准和严重标准，至少持续2周。 可存在某些分裂症状，但不符合分裂症的诊断。若同时 符合分裂症的症状诊断，在分裂症状缓解后，满足抑郁 发作至少2周。
排除标准
双相情感障碍
精神分裂症
物质成瘾（酒/药依赖）
中国流行病学 1982年12地区抑郁发作终生患病率0.262/1000
1993年7地区的抑郁症时点患病率和终生患病率分别为 0.104/1000和0.208/1000
1999年上海某城区终生患病率为0.67%
2001年成都地区55周岁及以上人群中抑郁症总患病率为 2.62%,其中男性1.6%,女性3.54%
1950
1960
1970
1980
1990
去甲肾上腺素及 5-羟色胺 重吸收抑制剂
2000
非选择性 抗抑郁药
单胺氧化酶 抑制剂
选择性5-羟色SRI
SNRI
传统抗抑郁药
Classical antidepressants
新型抗抑郁药
newer antidepressants
抗抑郁药有何新进展?
----近十年只有极少数新药物问世,但尚无新机制的药物
抗抑郁药的分类(按作用机制分)
作用机制
8大类/>24种 单作用 双作用 非5HT+NE 双作用 5HT+NE
正常情况
MAOI→
MAOI→
noradrenaline serotonin
re-uptake pump
increase in neurotransmission
排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所 致抑郁。
CCMD-3症状标准
以心境低落为主要特征且持续至少2周， 此期间至少有下述 症状中的四项。 丧失兴趣、无愉快感； 精力减退或疲乏感；
精神运动性迟滞或激越；
自我评价低，或自责，或有愧疚感； 联想困难，或自觉思考能力下降； 反复出现想死的念头，或有自杀、自伤的行为 睡眠障碍如失眠、早醒或睡眠过多 食欲降低，或体重明显减轻 性欲减退
serotonin
re-uptake pump 口干 便秘 TCA
increase in neurotransmission 肥胖
嗜睡
四环类抗抑郁药 （新三环抗抑郁剂）
• 与TCA相比 –疗效并未增加 –起效时间并未缩短 –作用范围也不比TCA广泛 –但少有或没有抗胆碱能的副作用，也少有心血管系 统的副作用(如体位性低血压等)。 • 代表药物马普替林 、米安舍林
胃肠 道 不适
SSRI的选择性比较(5-TH/NE)
（不同资料的数据和排名略有差异）
1、西酞普兰86/0.025=3500 2、舍曲林341/0.24=1400
3、氟伏沙明45/0.077=580
4、帕罗西汀800/2.5=318 5、氟西汀210/0.41=300
由此可见,西酞普兰之所以选择性很高,并 不是对5-TH再摄取的作用能力强,而是由 于对NE的再摄取阻断作用弱
导致躁狂
抑郁症的单胺受体假说
正常状态
单胺神经递质减少后突 触后受体非正常上调 Postsynaptic receptors to abnormally up-regulate
单胺神经 递质损耗
当缺乏单胺神经递 质时受体数量上调
发病机理
调节紊乱假说（目前观点） 神经递质系统调节失衡 去甲肾上腺素（NE） 5-羟色胺（5-HT）：与抑郁症的抑郁心境、焦虑不 安、运动抑制、不能应对应激、食欲减退、睡眠障 碍、昼夜节律紊乱及内分泌功能失调有关 多巴胺(DA) 乙酰胆碱(Ach) 神经肽(neuropeptide) γ-氨基丁酸(GABA)
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)
药理作用 通过选择性阻滞突触间隙 5-HT 的再摄取（对其他神经
递质却没有明显的影响）使突触间隙 5-HT 增多，对突
触后受体发挥作用。
SSRI,何为选择性？
• 是指选择性地作用于5-HT再摄取超过NE的再摄 取(5-HT/NE) • 而对所有的5-HT亚型的作用是非选择性的。 也就是说，SSRI是通过阻断5-HT的再摄取来 增加5-HT的含量，并且兴奋了所有5-HT的亚型。 而对其他神经递质和受体几乎无影响。
抑郁治疗原则（一）
诊断要确切，全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况 、药物的耐受性、有无合并症，因人因药而异地个体化 合理用药； 剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减 至最少，以提高服药依从性; 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足 量（有效药物上限）和足够长的疗程（＞4～6周）； 如仍无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的 另一类药）。应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs ，其它SSRIs需停药2周。MAOIs停用2周后才能换用 SSRIs。
抑郁症的药物治疗
流行病学
抑郁症的终生患病率为5.2%~16.2%
女性患病率高于男性
Blamd RC.Epidemiology of affective disorder:a review[J].Can J Psychiatry,1997,42:367-377.
全球疾病负担和精神疾病
前20位全球疾病负担的精神疾病 抑郁症
抑郁症的治疗
抗抑郁药分类
单胺氧化酶抑制剂MAOI Monoamine oxydase inhibitor 三环类 TCAs Tricyclic antidepressants
四环类 Tetracyclic antidepressants
选择性5-HT再摄取抑制剂 SSRI selective serotonin reuptake inhibitor
受体功能紊乱
发病原因 原发 继发
应激或负性生活事件
躯体疾病 药物