物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于 130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。 1
天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，
于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病 2 级、糖尿
病？”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显
病史陈述者：患者本人
可靠度：
可靠
过敏史：未发现
记录日期： 2006.11.24 08:40
主诉：反复头晕 5 年，加剧 1 天。
现病史：缘于入院前 5 年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、
视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次
查血压超过 140/90mmH，g 最高达 160/105mmH，g 诊断为“高血压病” ，予口服降压药
市医院住院病历
姓名 &*&
科别 内科
病房 四区 病床号 37
住院号 35356
姓名： &*&
籍贯：福建省福州市
性别：女
地址：福州市晋安区鼓山镇连凤小区
6#311
年龄： 74岁
工作单位：无
婚姻：丧偶
入院日期： 2006.11.24 08:30
民族：汉族
采集日期： 2006.11.24 08:40
职业：无
体 格检查
T ：36.3 ℃
P
：84 次 / 分
R
：21 次/ 分
BP:
155/90mmHg
神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未
见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、
颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外
形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，
D=3m，m 对光
反射灵敏； 耳廓无畸形， 外耳道无异常分泌物， 乳突无压痛； 鼻外观无畸形， 无鼻塞、 鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿 大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中， 甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未 触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩 诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆 起，心尖搏动正常，位于左锁骨中线第 5 肋间内 0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动， 心浊音界正常，心率 84 次/ 分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率 84 次/ 分， 节律齐， 无脉搏短础、 奇脉、 交替脉、 水冲脉， 双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称； 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及 包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动 性浊音阴性，肠鸣音 3 次 / 分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢关节无红 肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三 头肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。
变化。
既往史 : 近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。否认“冠心病”病史。
否认“肝炎、肠伤寒、肺结核 ”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过
敏史，否认有输血史，预防接种不详。
个人史 : 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认
毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
辅助检查 暂缺。
初步诊断：高血压病 2 级 糖尿病？
记录者：
第2
页
月经史： 16----54 ，无痛经、阴道异常出血。
婚育史 : 已婚，育有 4 个子女，配偶已故，子女均体健。
家族史 : 父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中
பைடு நூலகம்
有“伤寒、结核病 ” 传染病史者。
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*** 区 医 院
病历记录单
姓名 &*&
科别 内科
床号 37
住院号
35356