妊娠期合并肝内胆汁淤积综合症的诊断与治疗[摘要]icp（妊娠合并肝内胆汁淤积综合症）：主要发生在孕晚期（80%在孕30周后出现），少数发生在孕中期，以皮肤瘙痒和胆酸高值为特征。

对孕妇可引起维生素k吸收减少，使凝血功能异常，导致产后出血，发生糖脂代谢紊乱。

瘙痒程度不一，呈持续性，白轻夜重，痒从手掌和脚掌开始，逐渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部，严重瘙痒时可引起失眠，疲劳，恶心，呕吐，食欲减退，脂肪痢。

四肢皮肤可见抓痕，皮肤在瘙痒发生数日至数周出现轻度黄疸伴尿色加深，肝大，质软，有轻压痛。

本文将从icp诊断与治疗着手。

[关键词]icp；诊断；治疗
1、对icp的诊断，具体可按以下标准
1.1、在妊娠期出现以皮肤瘙痒为主的主要症状。

1.2、肝功能异常，主要是血清sgpt或sgot的轻度升高，达60～100u，超过200u以上者较少。

大多数icp患者sgpt和sgot均有轻度升高，吴味辛的134例中测定sgpt者111例，异常值81例，均值为121u；戴钟英报告的250例中均作sgpt检查，升高者216例（86.4%），均值为101.6u，其中超过200u者较少；riszkowiski 报告的43例中单纯icp29例，其sgpt及sgot均值各为141u及69u。

根据多数学者意见，sgpt较sgot更为敏感。

1.3、可伴有轻度黄疸，血清胆红素在18.81～85.50/μmol/l（1.1～5mg/dl）。

1.4、患者一般情况良好，无明显呕吐、食欲不振、虚弱及其他疾病症状。

1.5、一旦分娩，瘙痒迅速消退，肝功能亦迅速恢复正常，黄疸亦自行消退。

2、实验室检查
2.1、胆红素在早期文献中，icp患者检测血清胆红素水平升高者较多。

如haemmerli（1966）报告29例icp其血清胆红素水平均有升高。

但在新近的研究中胆红素水平升高者并无如此之多，如吴味辛报告做总胆红素水平测定10l例，升高者66例，均值为37.45
μmol/l（2.19mg/dl）[18.47～218.88μmol/l（1.08～
12.8mg/dl）]，1min胆红素测定89例，升高者59例，均值为16.93μmol/l（0.99mg/dl）。

戴钟英报告的176例icp中，血清总胆红素升高者36例（20.5%），均值为18.90μmol/l（1.69mg/dl），最高者为85.5μmol/l（5.0mg/dl），1min胆红素升高者28例（15.9%），均值为11.80μmol/l（0.69mg/dl）。

2.2、胆汁酸胆汁酸是胆汁中胆烷酸的总称，人类的胆汁酸主要有两种：胆酸（ca）及鹅脱氧胆酸（cdca）。

在结肠中细菌可将胆酸转变成脱氧胆酸（dca），并可将鹅脱氧胆酸转变成石胆酸，dca及石胆酸都是次级胆酸。

在肝细胞损伤或肝功能减退时，胆酸排泄不畅，因之在周围血清中积累。

2.3、icp患者的ca及cdca一般于妊娠30～32周后逐步升高，至妊娠40周时，各增加20倍及10倍，ca均值为9.64μmol/l，cdca
为4.74μmol/l，dca为1.07μmol/l，ca∶cdca=2∶1。

妊娠单纯瘙痒而无肝功能损害，ca值仅轻度升高，少数患者可高于正常值的上限。

2.4、超声波检查：本病患者胆囊较正常孕妇增大约60%。

3、对icp的治疗
3.1、药物治疗本病目前尚无特殊的治疗方法。

现临床上多以对症与保肝治疗为主。

3.1.1、s-腺苷基l-蛋氨酸（s-adenosyl-lmethionine，same）：商品名思美泰，是近年来国外研究较多，效果良好的新型抗胆汁淤积药物。

对急、慢性肝脏疾病，妊娠和药物引起的肝内胆汁淤积症均有疗效。

其活性成分为s-腺苷-l-蛋氨酸，是一种普遍存在于所有生物体中的生理性分子结构，在人体内腺苷蛋氨酸由蛋氨酸和腺苷合成，并作为许多生物反应的底物遍布机体。

所有组织之中，它作为甲基提供生理性巯基化合物前体，参与体内重要的生化反应。

一般每天800mg，静脉注射，14～20天为1个疗程。

多数患者的症状及肝功能均可以明显好转。

该药对孕妇及胎儿的副作用尚未见报道。

3.1.2、地塞米松：妊娠期间循环的雌激素主要来自胎儿-胎盘单位，胎儿肾上腺提供的硫酸脱氧表雄酮（简称dheas），它是胎盘产生雌激素的前身物质。

地塞米松能通过胎盘减少胎儿肾上腺dheas的分泌，降低了雌激素的产生，从而减轻了胆汁淤积。

hirvioja等对10例孕28～37周的icp患者用地塞米松每天12mg口服，连用7天，
后3天逐渐减量而停药。

结果所有患者瘙痒症状缓解明显减轻，血雌三醇（e3）、血雌二醇（e2）及总胆酸水平均明显下降。

治疗期间未发现对母、婴有毒性反应。

故认为地塞米松是治疗icp的首选药物。

3.3.3、熊去氧胆酸（简称udca）：是一种天然的水溶性胆汁酸，其作用机制尚不明了，可能与下列因素有关：口服可以改变胆酸池的成分，替代肝细胞膜上毒性大的内源性胆酸，抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收而改善肝功能，降低胆酸水平，改善胎儿胎盘单位的代谢环境，从而延长胎龄；其具有利胆作用，防止胆汁淤积，降低血清胆红素。

熊去氧胆酸（udca）每天1g，分3次口服，连用20天，结果瘙痒症状减轻、血胆酸及alt下降，但是停药后可复发。

3.3.4、考来烯胺（消胆胺）：为一种强碱性离子交换树脂，口服后不被吸收。

它与胆酸结合，形成一种不被吸收的复合体，从粪便中排泄，从而阻断了胆酸的肝肠循环而降低了血清胆酸的浓度，对消痒有一定的疗效。

考来烯胺（消胆胺）影响脂肪、维生素k及其他脂溶性维生素吸收，增加脂肪泻的发生率以及因凝血酶原减少而使凝血酶原时间延长。

可用考来烯胺（消胆胺）4g，2～3次/d。

同时补充维生素k和其他脂溶性维生素。

3.3.5、苯巴比妥：是一种酶的诱导剂，可以促使肝细胞增加胆红素与葡萄糖醛酸结合的能力，因而增加了肝脏除去胆红素的能力，使血中胆红素下降，它还可以增加胆小管胆汁酸分泌速度，并通过改变胆固醇-7α-水解酶的活性，以影响胆汁酸的生成。

3.3.6、人血白蛋白或血浆：有利于游离的胆红素的结合，减少胆红素进入胎儿体内，亦提高绒毛腔隙的血流灌注量。

3.3.7、中药治疗：中医理论认为icp属湿热内蕴、营卫不和、气滞血行不畅，可以给予中药茵陈汤：柴胡10g，郁金10g，丹参15g，茵陈10g，泽泻10g，当归10g；1次/d，7～10天为1个疗程。

1996年哈宝书等报告应用中药结合方法治疗icp63例，无围生儿死亡，瘙痒症明显好转，对照组40例，围生儿死亡5例。

4、结论
诊断和治疗icp的目的是缓解因胆盐潴留于皮肤深层而刺激皮肤
感觉神经末梢引起的全身瘙痒症状；恢复正常的肝功能；降低血中胆酸的浓度，从而降低因高胆酸血症所致的胎儿宫内窘迫及死胎发生率、改善产科的结局。

故所选的药物应该对母、婴均无不良影响。