妇产科疾病妊娠期肝内胆汁淤积症致胎儿宫内窘迫的经验教训马俊如(成都医学院第一附属医院,成都610500)关键词:胆汁淤积,肝内;妊娠并发症;胎儿窘迫;胎儿死亡;诊断;治疗中图分类号:R7141256;R58111 文献标识码:B文章编号:100223429(2006)0120051202 妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cho1estasis ofp regnancy,I CP)是妊娠期严重并发症之一,以妊娠中、晚期全身瘙痒、黄疸为特征,可导致早产、胎儿窘迫及胎儿死亡,因其早产率及围产儿死亡率高,近年因I CP导致围产儿死亡的医疗纠纷逐渐增多,给产科工作者带来一定的工作压力。

现报告2例I CP致胎儿宫内窘迫并死亡的病例,结合文献资料,总结I CP处理过程中的经验教训。

1　病例资料【例1】　26岁。

因停经38+2周,腹痛5小时入院。

入院后有规律宫缩。

肛门指诊:宫颈管消退70%,宫口开大1指尖,软,居中,先露头,先露位置-1,未破膜。

胎心监护示:胎心率150/m in,基线变异好,呈平滑型,宫缩规律,持续25～30s,间隔2m in。

2小时后监测胎心率156/m in,宫缩强度弱至中度,频率大致同前。

此时家属要求剖宫产,值班医生认为目前产妇情况无特殊异常,决定继续待产。

2小时40分钟后产妇腹痛加剧,中等强度宫缩,持续35s,间隔约1m in。

肛门指诊:先露0～1之间,宫口开大3cm。

胎心率78/m in,护士反复监测40分钟方判断胎心率减慢,报告医师。

给予吸氧,10%葡萄糖加维生素C2g静脉滴注,胎心率无明显好转,急诊行剖宫产术。

40分钟后娩出一女婴,体重3300g,外观无明显畸形,Apgar评分1分。

立即给予清理呼吸道,气管插管给氧、胸外心脏按压,抢救5分钟后Apgar评分0分。

请儿科医师会诊,抢救30分钟,Apgar评分仍为0分,新生儿死亡,患者家属不同意尸体解剖。

回顾分析孕期检查记录,1周前门诊查血总胆汁酸51μmol/L(正常参考值≤20μmol/L),已提示I CP,但是门诊医生未引起重视,入院待产期间也未注意了解孕期检查情况。

本例事后引发医疗纠纷。

【例2】　26岁,孕1产。

因停经34+3周、皮肤瘙痒10天入院。

入院前门诊查血总胆汁酸5516μmol/L,入院后给予对症治疗。

入院后第7天11∶30发现胎心率减慢、胎动频繁,即给予持续吸氧、左侧卧位,5%葡萄糖250m l加维生素C2g静脉滴注,5分钟后胎心率恢复到108/m in。

此后胎心率再次减慢(76/m in),考虑胎儿宫内窘迫,急诊行剖宫产术。

娩出一男婴,羊水Ⅲ度粪染,无心跳及自主呼吸,全身发绀,Apgar评分1分(肌张力)。

经气管插管、胸外心脏按压、清理呼吸道及加压给氧等抢救无效。

新生儿死亡后征求患者家属同意后行尸体解剖,尸解结果报告为多囊肾。

2　讨论211　I CP致胎儿宫内窘迫的机制　I CP引发胎儿窘迫的原因目前尚不明了,有学者认为可能与下列因素有关:①绒毛间隙狭窄,导致单位时间内绒毛间隙中母体的血流量减少;②血清胆汁酸水平增高,引起游离的绒毛静脉痉挛,阻力增加,血流量减少;③胎儿血脂升高,降低胎盘绒毛之间血氧弥散和交换的效率,而影响胎儿的氧供给[1,2]。

I CP 的病理变化缺乏特异性,主要表现为母体肝小叶中央区胆小管内栓子形成,胎盘中合体细胞增多,合体滋养层增厚,细胞滋养层细胞增加,绒毛基质稀疏水肿,绒毛间隙缩小。

胎盘组织内胆汁淤积,胎盘绒毛间隙减小,胎盘血流灌注不足,滋养细胞水肿,从而引起母儿间营养交换障碍,胎盘功能减退,胎儿宫内缺氧,最终可因严重宫内窘迫而死亡[3,4]。

212　I CP致胎儿宫内窘迫的诊断　引起胎儿宫内窘迫的原因很多,包括母体、胎儿本身、胎盘及脐带等多个方面,而且常常是多因素相互作用的结果,尤其是一些易被忽视的因素,如孕妇仰卧位、麻醉引起的低血压,不规则、过强或持续时间过长的宫缩,缩宫素、吲哚美辛及硫酸镁等药物对子宫、胎盘灌注及胎儿动脉的影响,甚至产程中产妇饥饿、脱水或过度换气,都可造成呼吸性、代谢性酸碱失调,由此加重胎儿缺氧,引起宫内窘迫。

因此,有作者认为,要认定I CP致宫内窘迫必须符合以下几个条件:①产妇的临床表现、血生化检查符合I CP的诊断标准;②胎儿临床表现及病理解剖符合宫内窘迫的特征;③胎盘具有合体细胞增多、合体滋养层增厚、细胞滋养层细胞增加及绒毛干水肿、绒毛间隙缩小等病理改变;④排除其他引起胎儿宫内窘迫的原因[5]。

但在临床实践中,仅靠现有的临床检查和仪器监护很难排除其他产生宫内窘迫的原因,而尸检率又很低,往往是通过医患双方的陈述及病历记载来推断,因此其科学性就值得怀疑。

213　经验教训21311　例1教训:①对孕期检查不够重视:孕妇入院前1周产前检查时已提示胆汁酸升高,门诊医生疏忽,入院后住院医师也对孕期检查记录不够重视,以致漏诊I CP。

②未选择适当的剖宫产时机:产妇入院后2小时,胎心率监测正常,此时宫缩强烈,主动要求剖宫产,而值班医师过于自信,没有采纳患者及家属的意见,若此时行剖宫产,或可挽救胎儿生命。

③对病情变化观察处理不及时:产妇入院后4小时,胎心率减慢,值班护士没有及时报告值班医生处理,而是反复检查40分钟仍提示胎心率慢时才报告医・15・生,但此时胎儿已濒临死亡。

④缺乏必要的抢救和手术准备:产房没有紧急剖宫产的应急预案,本例从决定剖宫产到麻醉、消毒等程序,40分钟才将胎儿娩出,耽搁的时间太久,也是造成新生儿死亡的原因之一。

⑤未行尸体解剖:新生儿死亡后没有进一步动员家属争取尸体解剖,以致在医疗纠纷中不能拿出有力证据说明其他导致胎儿宫内窘迫的原因,诉讼时处于被动局面。

21312　例2教训:本例入院前已确诊I CP,在胎儿满35周、发育基本成熟时即应该实施剖宫产结束妊娠,但在胎心率减慢并药物治疗无效后才手术。

一般情况下,胎心率低于100/m in往往预示着胎儿即将死亡,故此时剖宫产而获得死产的结局,不如等胎儿死亡后引产经阴道分娩。

因为剖宫产所导致的瘢痕子宫需2～3年后才能计划下一次妊娠,影响患者及家属的生育愿望。

214　胎儿宫内窘迫的预防　①加强孕期检查及指导:定期进行产前检查,教会孕妇自我监测胎动,嘱其发现胎动异常需及时就诊;孕35周后常规检查肝肾功能及胎盘功能,如发现异常及时收住院;定期B超检查了解胎儿生长情况、羊水情况,及早发现胎儿畸形、脐带绕颈等异常情况;常规进行胎心监护,如非应激试验无反应性,则约1/4胎儿预后不良。

②有多种高危因素孕妇需入院监护:对病情进行综合分析和判断,一旦发现胎儿宫内窘迫及时终止妊娠,适当放宽剖宫产指征。

一旦确诊I CP,当孕周>35周、估计胎儿体重>2500g时,应考虑终止妊娠[6],以降低围生儿死亡率。

参考文献:[1]　史佃云,陈华,周溶.妊娠期肝内胆汁淤积症血脂改变及其临床意义[J].中华围产医学杂志,2000,3(1):10212. [2]　顾关故,主编.临床妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2001.182.[3]　赵一平,陈谓芬.I CP围产儿与胎盘病变的关系[J].现代妇产科进展,2000,9(2):1262127.[4]　刘伯宁,戴钟英,沈宁,等.妊娠肝内胆汁淤积症胎盘组织计量测定[J].中华妇产科杂志,1988,23(1):9210.[5]　宋旭东,秦启生,陈新山.I CP引发宫内窘迫的死因分析及其法医学意义[J].法医学杂志,2003,19(1):41242. [6]　胡晓红,张晋辉.死胎53例原因分析[J].南通医学院学报,1998,18(1):60261.(收稿时间:2005209219)胎盘早剥的诊断及处理(附43例报告)史丰玉(浚县人民医院,河南浚县456250)关键词:胎盘早剥;妊娠期并发症;诊断;治疗中图分类号:R7141259 文献标识码:B文章编号:100223429(2006)0120052202 胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症,严重威胁产妇及胎儿的生命,预防和早期诊断是降低围生儿死亡的关键。

现回顾性分析我院1999年1月～2003年12月收治的43例胎盘早剥临床资料,以提高胎盘早剥的诊断及处理能力。

1　临床资料111　一般资料　我院1999年1月～2003年12月分娩总数12453例,发生胎盘早剥43例,发生率0135%。

年龄: 21～30岁25例,31～40岁18例;初产妇10例,经产妇33例。

入院时孕周:<27周8例,28～36周20例,37～42周15例。

23例有明确发病诱因,其中妊娠高血压综合征(妊高征)13例,胎膜早破4例,羊水过多、从事重体力劳动各3例。

112　临床表现　板状腹27例;43例均有阴道流血,其中出血量<400m l5例,400～1000m l12例,≥1000m l26例,18例出现失血性休克,10例发生弥漫性血管内凝血;腹痛、腰痛各5例。

胎心音消失34例,宫底升高5例。

113　诊断依据　43例入院后均根据病史、症状、体征及B 超诊断胎盘早剥。

手术证实胎盘全部剥离12例,剥离面积2/3者4例,剥离面积1/3者12例,<1/3者15例。

114　分娩方式及结果　本组全部行剖宫产,术中证实子宫卒中24例,行子宫次全切除8例。

围生儿死亡26例,占6015%;产妇死亡2例,占417%。

1例术后因肾功能衰竭转上级医院。

2　讨论211　发病原因　胎盘早剥的确切原因尚不清楚,可能与下列因素有关:①妊娠高血压:国内报道此种发病诱因占4511%～4910%,本组占3012%(13/43)。

妊娠期底蜕膜层的螺旋小动脉发生急性动脉粥样硬化,引起远端毛细血管缺血坏死,以致破裂出血,血液流到底蜕膜层形成血肿,导致胎盘与子宫剥离。

②羊水过多:羊水过多时羊膜突然破裂,羊膜腔内压骤降可以导致胎盘早剥;③外力因素:如重体力劳动、性交、外伤等,亦可诱发[1]。

本组23例有明确发病诱因。

212　预防措施及早期诊断　本组重型胎盘早剥发生率高,且围生儿死亡率较高,与围生期保健不力有关。

本组经产妇占7614%,部分孕妇为计划外怀孕,不能到正规医院进行系统的产前检查。

加之既往有正常分娩史,出现症状后常不及时就诊,导致胎盘早剥发生率高且病情重。

因此,加强对乡村接生人员的培训,开展围生期保健知识宣教,建立健全孕产妇三级保健制度,是减少胎盘早剥发生率的关键。

胎盘早剥的早期诊断也有利于降低孕产妇和围生儿死亡率,轻型病例多以阴道出血及轻度腹痛为主,重型以内出血和混合性出血为主,突然发生的持续腹痛、腰背痛,严重时可出现休克征象。

B超检查确诊主要手段,超声图像可表现为胎盘后血肿、胎盘增厚、绒毛膜板下・25・。