沈北新区中心医院康复医学科
康复治疗转介单
1.物理治疗部2.作业治疗部3.语言治疗部4.心理治疗部
姓名
性别
年龄
岁
病区
床号
住院号
临床诊断：
功能评定：
存在问题（治疗要解决的具体问题）：
危险因素及注意事项（治疗过程可能引起意外的因素和潜在的不良影响）：
医嘱日期
方法
部位
剂量
时间（分钟）
频次数
复诊日期
医生
康复治疗的评定和程序：
治疗师：
次数
日/月
剂量
治疗师签字
患者及家属
签字
次数
日/月
剂量
治疗师签字
患者及家属签字
备注
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