医院临时用药申请表
科室
申请人
日期
年月日
药品名称
剂型
规格
数量
适用范围
简要病历及
申请原因
科主任
意见
药剂科
意见
主管院采购时限
1天
危重急救□突发事件□院外会诊□
2天
特殊患者特殊用药□
3天
耳鼻喉等转科□男性和不孕不育□
新技术新业务□用量极少的药品□政策调整□
市场供应情况说明
能否采购能□否□
到货时间年月日
通知临床科室是□否□
与供应商联系时间
年月日
采购员签字
通知临床科室时间
年月日
采购员签字
临床科室意见
药剂科主任年月日
药剂科处理意见
药剂科主任年月日
备注：临床用药申请药品由申请科室负责使用，未使用完造成的损失由申请科室承担。