湖北医药学院教案单位: 湖北医药学院护理学院护理三系教研室: 外科教研室姓名: 刘俊课程名称: 第四版外科护理学学期: 2010- 2011学年第一学期授课主要内容与步骤备注第二十八章阑尾炎病人的护理（40分钟）学习内容第一节、解剖生理概要第二节、急性阑尾炎第三节、其他常见类型的阑尾炎第一节解剖生理概要阑尾炎的解剖生理概要阑尾体表投影：★右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处的麦氏点阑尾手术切口的标记阑尾尖端指向6种类型第二节急性阑尾炎阑尾炎的分类和病因☆急性阑尾炎①阑尾管腔阻塞：粪石、异物、寄生虫、痉挛等引起，导致分泌物潴留和血管受压、阻塞、缺血，粘膜损伤脱落甚至管壁坏死②细菌入侵：大肠杆菌、肠球菌、链球菌等。

③胃肠道疾病、饮食因素慢性阑尾炎：大多数由急性转变，部分刻印粪石、异物、寄生虫等导致阑尾管腔发生慢性炎症急性阑尾炎病理生理☆急性单纯性阑尾炎：为轻型阑尾炎或病变早期。

病变多只限于粘膜和粘膜下层，阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去正常光泽，表面有少量纤维素性渗出物。

临床症状和体征均较轻。

急性化脓性阑尾炎：由单纯性阑尾炎发展而来。

阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物。

阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局•限性腹膜炎。

临床症状和体征较重。

急性阑尾炎病理生理☆坏疽性及穿孔性阑尾炎：一种重型的阑尾炎。

阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。

阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血液循环障碍。

多在阑尾根部和尖端穿孔，如未被包裹，感染继续扩散，可引起急性弥漫图片导入，回顾解剖知识，讲解2分钟结合图片，生动形象的引导学生理解，3分钟有趣的图片及临床影像，提高学生理解力，加深理解与记忆，详讲5分钟性腹膜炎。

阑尾周围脓肿：如果急性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔的过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹、粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。

急性阑尾炎的转归1. 炎症消退2. 炎症局限3. 炎症扩散临床表现★症状(1) 转移性右下腹痛：腹痛常始于上腹，逐渐移向脐部，数小时(6〜8小时)后转移并局限于右下腹。

约70%〜80%的病人具有这种典型的转移性右下腹痛的特点。

单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎则表现为持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔内压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。

不同位置的阑尾炎，其腹痛部位也略有区别。

临床表现★(2) 胃肠道症状：发病早期可有厌食，恶心、呕吐，但程度较轻。

有的病例可发生腹泻。

病情发展致弥漫性腹膜炎时可引起麻痹性肠梗阻。

(3) 全身表现：病变早期病人常之力，炎症重时出现中毒症状，心率加快，发热，达38~C左右。

阑尾穿孔时体温可高达39~C若发生门静脉炎可出现寒战、高热和轻度黄疸。

临床表现★体征(1) 右下腹固定压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。

压痛点常位于脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，即麦氏点，也可随阑尾位置的变异而有改变，但压痛点始终在一个固定位置上。

(2) 腹膜刺激征：除了压痛，还出现反跳痛，腹肌紧张，这是壁层腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应，提示阑尾炎症加重，出现化脓、坏疽或穿孔等病理改变。

(3) 右下腹包块：如体检发现右下腹饱满，扪及一压痛性包块，边界不清，固定，应考虑有阑尾周围脓肿。

其他体征1.结肠充气试验检查者先用一手压降结肠，再以另一手压近侧结肠，并逐步向近侧结肠移动，将结肠内气体赶向盲肠和阑尾，引起右下腹痛为阳性腰大肌实验：病人左侧，右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性，提示阑尾位于盲肠后位或腰大肌前方。

结合理论及临床实际略讲3分钟结合临床图片、手术录像及手术器械图片等，讲解目前治疗前列腺增生的新进展，详讲5分钟闭孔内肌试验：病人仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹痛者为阳性。

提示阑尾靠近闭孔内肌。

直肠指诊辅助检查实验室检查：大多数急性阑尾炎病人血常规检查有白细胞计数和中性粒细胞比例的增高。

白细胞计数可高达（10〜20）X10'/ L,可发生核左移现象。

尿检查一般无阳性发现。

影像学检查腹部X线平片可见盲肠扩张和液气平面。

B超有时可发现肿大的阑尾或脓肿。

CT扫描可获得与B超相似的效果，尤其有助于阑尾周围脓肿的诊断。

但这些特殊检查只在诊断不肯定时才选择应用。

处理原则非手术治疗：部分急性单纯性阑尾炎，可经非手术治疗而获痊愈。

措施包括禁食、补液、大剂量抗生素治疗，中药以清热、解毒、化瘀为主。

若病情有发展趋势，应改为手术治疗。

手术治疗：绝大多数急性阑尾炎一经确诊，应早期施行阑尾切除术。

如阑尾穿孔已被包裹，阑尾周围脓肿形成，病情较稳定者，应用抗生素治疗或联合中药治疗，促进脓肿吸收消退，也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。

如脓肿扩大，无局限趋势，定位后行手术切开引流。

护理评估术前评估健康史：年龄、月经情况、腹痛的病因和诱因、腹痛的部位和特点、腹痛的性质、有无慢性结肠炎、消化性溃疡等。

身体状况--局部：氏点有无压痛、腹膜刺激征、其他阳性体征，特殊类型的阑尾炎有无明显体征。

--全身：有无乏力、寒战、发热、恶心、呕吐；有无里急后重、腹泻或便秘；有无肝、肾等其他症状；特殊类型的阑尾炎有无病情加重。

--辅助检查：血常规、腹部平片、钡剂灌肠、B超检查。

心理一社会状况：病人及家属对疾病、手术、风险的认知护理评估术后评估--了解麻醉和手术方式、术中情况、病变情况，对放置腹腔引流管的病人，应了解引流管放置的位置及作用。

--了解术后切口愈合情况、引流管是否通畅及引流液的颜色、性状及量等’；有无并发症发生。

病人对于术后康复知识的了解和掌握程度。

护理诊断疼痛与阑尾炎炎症刺激、手术切口等有关体温过高与急性阑尾炎有关举临床病例，与学生互动，回顾有关泌尿生殖系统的相关知识，并分析案例，回答问题，互动8分钟结合实际，掌握评估内容，讲解3分钟焦虑与突然发病、缺之术前准备及术后康复等相关知识有关潜在并发症：出血、切口感染、粘连性肠梗阻、腹腔脓肿等护理目标病人主诉疼痛程度减轻或缓解。

体温逐渐降至正常范围。

焦虑程度减轻或缓解，情绪平稳。

护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理。

护理措施★1. 术前护理：病情观察：加强巡视、观察病人精神状态，定时测量体温、脉搏、血压和呼吸；观察病人的腹部症状和体征，尤其注意腹痛的变化。

病人体温一般低于38C，高热则提示阑尾穿孔；若病人腹痛加剧，出现腹膜刺激征，应及时通知医师。

对症处理：疾病观察期间，病人禁食；按医嘱静脉输液、保持水电解质平衡，应用抗生素控制感染。

为减轻疼痛，病人可取右侧屈曲被动体位，屈曲可使腹肌松弛。

禁服泻药及灌肠，以免肠蠕动加快，增高肠内压力，导致阑尾孔或炎症扩散。

诊断未明确之前禁用镇静止痛剂，如吗啡等，以免掩盖病情。

护理措施★术前准备：做好血、尿、便常规、出凝血时间及肝、肾、心、肺功能等检查，清洁皮肤，遵医嘱行手术区备皮。

做好药物过敏试验并记录嘱病人术前禁食12小时，禁水4小时。

按手术要求准备麻醉床、氧气及监护仪等用物。

心理护理：在与病人和家属建立良好沟通的基础上，做好解释安慰工作，稳定病人的情绪，减轻其焦虑；向病人和家属介绍有关急性阑尾炎的知识，讲解手术掏必要性和重要性，提高他们的认识，消除不必要的紧张和担忧，使之积极配合治疗和护理。

护理措施★2. 术后护理休息与活动：根据不同麻醉，选择适当卧位休息，全麻术后清醒、连续硬膜外麻醉病人可取低枕平卧。

6小时后，血压、脉搏平稳者，改为半卧位，利于呼吸和引流。

鼓励病人术后在床上翻身、活动肢体，术后24小时可起床活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。

老年病人术后注意保暖，经常拍背，预防坠积性肺炎。

饮食护理：手术当天禁食，经静脉补液。

术后第一天可进少量清流质，待肠蠕动恢复，逐步恢复经口饮食，正常情况下，若进食后无不适，第3〜4天可进易消化的普食。

护理措施★讲解2分钟结合术前和术后情况，讲解不同情况的护理要点，用实际物品进行膀胱冲洗操作，使学生有直观的理解，加深认识。

详讲8分钟病情观察：遵医嘱定时测量体温、脉搏、血压及呼吸，加强巡视，观察病人腹部体征的变化，尤其注意观察有无粘连性肠梗阻、腹腔感染或脓肿等术后并发症的表现，及时发现异常，通知医生并积极配合治疗。

切口和引流管的护理：保持切口敷料清洁、干燥，及时更换渗血、渗液污染的敷料；加强观察手术切口感染的征象，合理使用抗困药。

对于腹腔引流的病人，应妥善固定引流管，防止扭曲、受压，保持通畅；经常从近端至远端方向挤压引流管，防止因血块或脓液而堵塞；当引流液量逐渐减少、颜色逐渐变淡至浆液性，病人体温及血象正常，可考虑拔管。

护理措施★3.并发症的预防和护理切口感染：是阑尾术后最常见的并发症。

多见于化脓或穿孔性急性阑尾炎，表现为术后2〜3日体温升咼，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等，可先行试穿抽出脓汁，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。

手术中加强切口保护、彻底止血，消灭死腔等措施可预防切口感染。

粘连性肠梗阻：较常见的并发症。

病情重者须手术治疗。

早期手术，早期离床活动可适当预防此并发症。

护理评价病人的疼痛程度是否减轻或消失，腹壁切口是否愈合。

体温是否恢复到正常范围焦虑程度是否缓解哼情绪是否稳定术后并发症是否被及时发现并积极处理。

健康教育保持良好的饮食、生活习惯，餐后不剧烈运动对于手术治疗的病人，指导病人术后饮食的种类及量，鼓励病人循序渐进，避免暴饮暴食；向病人介绍术后早期离床活动的意义，鼓励病人尽早下床活动，促进肠蠕动恢复，防止术后肠粘连。

出院指导，若出现腹痛、腹胀等不适，应及时就诊。

及时治疗胃肠道炎症，预防慢性阑尾炎急性发作。

第三节其他常见类型的阑尾炎一、特殊类型急性阑尾炎新生儿急性阑尾炎：死亡率高，观察有无腹胀及右下腹痛。

小儿急性阑尾炎：死亡率咼，发展快，早期咼热、呕吐、右下腹体征不明显。

老年人急性阑尾炎：临床表现轻、病理改变重、合并症多。

妊娠期急性阑尾炎：前6个月，压痛点上移，腹肌紧张压痛反跳痛不明显，易早产或流产通过回顾总结，提出问题，结束课程，1分钟。