•（三）边缘系统和大脑皮层•1、边缘系统•边缘系统：由边缘叶、附近皮层的相关的皮层下组织结构构成的一个统一的功能系统。

是调节皮层紧张度的结构，又是对新、旧刺激物进行选择的重要结构。

•边缘系统中存在的“注意神经元”，只对新异刺激（变化模式）反应，对习惯了的刺激不再进行反应，因而可能是对信息进行选择的重要器官。

•2、大脑皮层•特别是前额叶，不仅对皮层下组织起调节、控制作用，而且是主动调节行动、对信息进行选择的重要器官。

•***前额叶损伤病人---注意力高度分散，无法完成有目的行为。

•ERP、MEG、PET、MRI等现代研究结果---注意指向一定的认知活动时，相应皮层区神经功能单元激活水平发生改变。

•总结：注意有关脑区结构的功能假设•由LaBerge（1997）提出•对某一对象刺激的注意需要3个脑区的协同活动：•（1）认知对象或认知活动的大脑功能区（功能柱）；•（2）能提高脑激活水平的丘脑神经元；•（3）大脑前额叶的控制区，可经选择某些脑区作为注意的对象，提高其激活水平，使激活维持一定的程度和时间。

•此3个脑区通过三角环路的形式结合进来，是产生注意现象的生理基础。

•二、注意的神经生物化学（注意的细胞学和神经递质研究结果）•（一）胆碱递质系统•脑皮层的胆碱递质（Ach）主要来自于MBF（基底前脑），激活丘脑和皮层，对记忆、注意产生影响。

依据Posner的注意网络学说，胆碱递质系统主要与注意的空间定位网络成分有关。

•（二）去甲肾上腺素递质系统（NA）•大脑皮层的NA主要来源于脑干中的蓝斑核，广泛投射到大脑皮层的各个区域，激活大脑皮层，维持主体的觉醒状态。

•大量研究结果表明，NA可能影响注意的警觉系统，间接影响目标反应。

依据Posner 的注意网络学说，NA系统主要与注意的警觉网络成分有关。

•（三）多巴胺递质系统（DA）•供应大脑皮层的多巴胺主要来源于脑干髓质核A8、A10细胞核团。

DA通过中脑前脑束向两侧大脑半球广泛投射。

DA系统通过影响腺苷酸环化酶（A TP循环的重要酶）的活性，在中枢神经系统的不同区域发挥抑制或兴奋作用。

•由于注意所选择目标的转移需要执行功能的大量参与，依据Posner的注意网络学说，DA系统可能与注意的执行网络有关。

•三、注意的神经生物学模型•Posner和Peterson（1990）提出注意分为两个系统：•1、后部注意系统：由顶叶后部（以往注意解脱）、四叠体的上丘（视觉注意转移）、丘脑枕叶核（对新刺激注意的锁定）组成，主要负责注意的定位功能。

•2、前部注意系统：主要由扣带回组成，主要负责注意的目标搜索，同时负责注意资源的分配。

•两个系统同时受到上行网状结构唤醒机制的影响。

•后部注意系统：前部注意系统：•顶叶后部扣带回前部•四叠体上丘•丘脑枧侧核•上行网状结构••四、非随意注意机制•前述神经生物学理论对随意注意机制进行了说明，而对非随意注意机制的说明主要有两类理论：•（一）朝向反射•传统神经生理学和条件反射理论，把非随意注意看成是一种被动的非选择性注意过程。

•当新异性刺激主体时，引起机体的现行活动的突然中止，头面部甚至整个机体转向新异刺激发出的方向，称为朝向反射，是非随意注意的生理基础。

•（二）模式匹配理论（对朝向反应的生理解释）•索科洛夫(N·E·Sokolov)在朝向反应的研究中发现，它是一个包括许多脑结构在内的复杂功能系统。

这一功能系统的最显著特点是它在新刺激作用下形成的新异刺激模式与神经系统的活动模式之间的不匹配。

•认为新异刺激模式与神经系统活动模式的不匹配是这种反应的生理基础。

•第三节儿童注意缺陷障碍(Attention deficit disorder,ADD)•一.症状•儿童的注意力难以集中，冲动任性、学习困难、暴发性情绪变换，甚至出现一些严重的行为问题，如打架、逃学、说谎、诈骗等。

•二、病因导致注意缺陷的原因至今尚不十分清楚。

可能有多种因素（1）妊娠期，围产期或新生儿时期轻度脑损伤，可能是这类儿童行为问题的原因。

（2）除铅中毒之外，铜、锌等微量元素代谢失常都与脑功能轻度失常有关。

遗传、教育和环境因素对儿童注意缺陷障碍的形成，也具有一定意义。

（3）儿童脑内多巴胺β羟化酶(DBH)含量较低。

多巴胺β羟化酶促进脑内多巴胺生成去甲肾上腺素的生化反应，它的不足自然导致脑内多巴胺储量高，而去甲肾上腺素不足。

•三、治疗•1、药物•目前还缺乏对儿童注意缺陷障碍有效的治疗办法。

一般采用小剂量精神运动兴奋剂，如苯丙胺(Amphetamine)、派甲醋(Methylphenidate)和匹莫林(MagnesiumpemOline)等，这些药物能促进神经元突触前末梢释放较多的单胺类神经递质，提高中枢神经系统的兴奋性。

丙咪嗪等三环抗抑郁药有时也用于治疗儿童注意缺陷障碍。

•2、药物的副作用•这些药物对部分注意缺陷障碍的儿童能起到治疗作用，但有时也会出现相反的效果，使注意缺陷障碍加重。

此外，这些药物过量会出现许多副作用、苯丙胺等还会成瘾。

注意缺陷多动障碍儿童案例报告【摘要】本文通过对注意缺陷多动障碍儿童的案例报告，探讨注意缺陷多动障碍儿童的临床表现、心理诊断、心理目标的制定、咨询方案的制定以及及整个的咨询过程，最后进行咨询效果的评估，从而改善患儿注意力，提高学习成绩，减少冲动。

一、郭云飞的一般资料主诉：患儿郭云飞，男，9岁9个月，小学三年级学生。

因“注意力不集中、好动，学习成绩差3年”有家长陪同于2005年3月31日前来就诊。

现病史：患儿于3年前发现其上课注意集中困难，经常被教室外边的脚步声、说话声及汽车喇叭声吸引，曾经教过他的一年级老师述其上课时经常叮嘱天花板看。

做作业不能全神贯注，比较粗心草率，不是漏字就是词意颠倒。

患儿自己述别人和他交流时，总表现的心不在焉，有时自己也意识到又走神了；当他想集中精力听课或做作业时，有时会想起两三件其他的事情；在做作业时，突然涌出另一种想法，就放下手里的事情去做别的事了，接着，脑子里又会跳出另一个注意，他又转去做别的事情，如此折腾，结果什么也没干成。

家长述他对于特别感兴趣的事，比如看自己喜欢的电视节目或玩电脑游戏则非常专注。

患儿3年前上课有时离开座位，到地上玩耍，于2年前上课听讲时不再离位，但仍好动，表现为坐立不安，上课时经常手中做拿着圆珠笔转圈圈等小动作，时有双腿在桌子底下不时摆来摆去。

家长述患儿做作业时喜欢站着，要不就来回走动。

话多，经常插嘴。

患儿交谈或行动时常不假思索，不考虑后果，评冲动做事，对刺激的反应强，并且不易从失败中吸取教训。

在家里，爱和父母顶嘴，打断父母谈话，别人打电话时经常，乱插几句。

情绪不稳定，对骂人、打架反应过于激烈。

患儿学习成绩不理想。

患儿不能完成作业，粗心大意，课堂纪律差。

学习成绩低下，如果家长及老师抓紧一些，成绩会提高，如不抓紧辅导，成绩就会下降。

大体状况为，小学一年级时成绩一般，二年级开始下降，成绩为全班中下游，三年级后为倒数第3～5名左右，出现多次考试不及格情况。

个人成长史：患儿家住城区，既往体健，未患过严重疾病。

患儿于1995年12月31日出生于东营市人民医院产科，系G1P1，足月顺娩，生后哭声响亮，无窒息、抢救史。

生长发育与同龄儿无明显异常，患儿自小好动。

家族史：父母均体健，非近亲婚配，其父幼时好动，学业欠佳。

无肝炎、结核等传染病史。

否认家族中有遗传病及精神病史。

母孕期间无异常。

家族中无类似病史。

经济条件可。

体格检查：生长发育可，营养中等，神志清，精神尚好，呼吸平稳，查体合作。

全身皮肤粘膜红润，弹性可。

浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，鼻腔通畅，耳廓无畸形，外耳道通畅，口周不绀，唇红润，咽无充血。

颈软，无抵抗，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及罗音。

心率100次/分，心音有力，律齐，未闻及明显杂音。

腹平，触软，肝脾不大，。

肛门外生殖器未见异常。

脊柱四肢无畸形，活动度适中，肌张力正常。

角膜反射、腹壁反射等生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：1.心理测验结果：1）韦氏测验(WISC-R)：言语量表分34分，操作量表分42分，总量表分76分；言语智商80分，操作智商89分，总智商83分。

2）持续注意力测试（CRT）：重度障碍。

错误数28，T分86.68，百分位数99.95；漏报数：17，T分86.68，百分位数99.95；平均反应时间：758毫秒，T分66.61，百分位数95.54。

3）儿童多动与注意缺陷调查表：注意缺陷型（I型）。

4）儿童行为量表（CBCL）[1]：社会能力总分10分（正常值11-30分），其中活动情况3.5分（正常1.5-10分），社交情况5.0分（正常3.5-12分），学校情况1.5分（正常1.0-6分）；行为问题总分：65分（正常0-37分），其中退缩4.0分（正常0-6分），躯体主诉0分（0-6分），焦虑/抑郁：2分（0-7分），社交问题4分（0－5分），思维问题1.0分（正常0-2分），注意问题12分（正常0-10分），违纪问题12分（正常0-7分），攻击性问题21分（正常0-14分），性问题0分（正常0-2分），内向性问题6分（正常0-12分），外向性问题33分（正常0-14分）。

由上看出，郭云飞的WISC-R 在正常范围内；CPT重度异常；CBCL行为问题总分较高，其中注意问题、攻击性问题、外向性问题分值较高。

2. 脑电图：慢波增多，调幅不佳，不规则，基线不稳，β波的频度及波幅均较低，α波的频度增高。

二、诊断：诊断依据：(1)注意力不集中：a患儿不能仔细地注意细节，在做功课及其他活动中出现漫不经心的错误；b在完成学习任务和做游戏时患儿无法保持注意力，有始无终；c别人对患儿讲话时常常显得没在听；d患儿无法始终遵守指令，无法按时完成功课；e患儿易被外界刺激吸引过去；f患儿组织任务和活动的能力受损。

(2)活动过度：a患儿双手或双足常常不安稳；b患儿不能静坐于自己的座位上；c常在不适当的场合奔跑患儿；d患儿难于安静地参与娱乐活动。

(3)冲动性：a患儿常在提问未完时其答案即脱口而出；b患儿经常打扰或干涉他人；c患儿说话过多，不能对社会规则做出恰当的反应。

(4)以上症状均持续3年。

(5)6岁（一年级）起病。

(6)目前已排除其他精神发育障碍性疾病。

(7)心理测验及脑电图结果支持。

诊断：注意缺陷多动障碍（ADHD）鉴别诊断：1、小舞蹈症：它是风湿热的迟发表现，临床表现为全身或部分肌肉呈不规则的、无目的的不自主运动，手足及面部最常见。

面部肌肉运动时可出现皱眉、耸肩、耸额、缩颈、咧嘴等，以及手不能持物、不能解结纽扣、写字不灵活等。

小舞蹈症的动作为不自主、幅度较大的不规则运动，多伴有风湿病的其他表现,如血沉快、抗链“O”增高，抗风湿药物治疗有效。