• 甲状腺二次手术，术中发现“甲状腺解剖结构紊 乱，周围组织广泛粘连，喉返神经、甲状旁腺、 血管难以显露，如行甲状腺左叶切除，术中损伤 神经、血管、甲状旁腺风险极大，遂行甲状腺右 叶全切”。
• 病理提示（甲状腺右叶）髓样癌。术后查降钙素 和癌胚抗原仍明显增高，考虑甲状腺癌病灶残存。
案例二
• 患者女性，74岁，发现甲状腺右叶结节10年 ， 2.8×1.6cm，形态规整，边界清晰，每年复查1-2次，无 变化。
如何辨别甲状腺结节的良பைடு நூலகம்性
保定市第一中心医院 张云良
1
案例一
• 患者女性，55岁，9年前发现“甲状腺结节”2.5×1.8cm • 行甲状腺部分切除术，术后病理提示良性结节，此后出现 “甲状腺功能减退症”，长期口服“左甲状腺素钠片” • 2年前再次发现颈前一肿物，约红枣大小，因肿物逐渐增 大就诊
案例一
• 2018-5月再次复查甲状腺结节2.7×1.7cm，形态尚规整，
边界欠清晰，同时血清降钙素增高。 • 住院后穿刺活检，诊断甲状腺髓样癌，顺利手术，术后 降钙素正常。
主要内容
背景 甲状腺结节的评估 良性甲状腺结节的处理 特殊人群甲状腺结节的评估与处理
5
主要内容
背景
甲状腺结节的评估 良性甲状腺结节的处理 特殊人群甲状腺结节的评估与处理
6
我国甲状腺结节的发病率18.6%
甲 状 腺 结 节 发 病 率 ︵ ︶
流行病学抽样调查研究：中国10城市15,181例社区居民（≥20岁）接受调查。 10城市甲状腺结节总发病率为18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%）。
1.滕卫平. 2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告.
%
7
实性低回声（相对于甲状腺前的肌肉）结节， 可能含高回声灶但不伴后方声影（即微钙化灶） 实性低回声结节，结节内部血流丰富，周边无血流信号
结节纵横比>1 低回声结节伴边缘毛刺或分叶征 低回声团块伴钙化边缘破裂且组织突破钙化边缘
良性结节的超声改变
纯囊性结节
结节内小囊泡占据50%以上结节体积, 呈海绵状改变，99.7%为良性结节
甲状腺球蛋白（Tg）
降钙素（Ct）
21
实验室检查1：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平
所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。
22
甲状腺结节患者TSH水平≥5.0mU/L时，DTC风险增加4.5倍
甲 状
腺
癌 检 出 率 ︵ % ︶
血清TSH水平（mU/L） •1994年至2007年的回顾性队列研究，收集了843名行手术的甲状腺结节患者术前TSH 水平。甲状腺结节患者TSH水平与分化型甲状腺癌 （DTC）的相关性。
34
术前FNAB会减少不必要的甲状腺结节手术
参数 甲状腺结节患者 术前穿刺活检例数
1972年～1979年 1,140 0
1980年～1992年 5,403 5,403
甲状腺结节手术例数
术后甲状腺癌检出率
1,140
3.1%（35例）
483
32.7%（158例）
7.Carpi A, et al. J Clin Oncol.,1996, 14(5):1704-12.
4. Haymart MR, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93: 809–814. 23
实验室检查2：甲状腺球蛋白与降钙素
检测 项目 Tg
临床意义
多种甲状腺疾病均可引起 Tg水平升高
指南建议
不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的 良恶性
Ct
血清Ct ＞100 pg/ml，提 不建议也不反对在甲状腺结节的良恶 示甲状腺髓样癌（MTC） 性评估中使用血清Ct检测
甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。
15
甲状腺结节良恶性鉴别
1
病史 临床表现 辅助检查
2
3
16
甲状腺结节恶性风险增加的因素
头颈部辐射史
甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤2型、乳头状甲状腺 癌家族史 年龄＜14 岁或＞70 岁 男性 结节变大 结节质硬 颈淋巴结病 结节固定 持续发音障碍、吞咽困难或呼吸困难
35
甲状腺结节FNAB指征
√ 直径＞1cm的甲状腺结节
√ 直径＜1cm的甲状腺结节，合并以下情况
童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史 有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史 • 超声征象 • 其他影像学检查 • 实验室检查
• 高危病史
超声提示结节有恶性征象
伴颈部淋巴结超声影像异常
18F-FDG
体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。
52
指南推荐：良性甲状腺结节手术治疗
符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选
择手术治疗。
53
良性甲状腺结节手术适应证
良性甲状腺结节手术治疗适应证
出现于结节明显相关的局部压迫症状 合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者
肿物位于胸骨后或纵隔内
超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊
断准确率。
38
超声引导下FNAB的取材成功率提高15%
百 分 比
P=0.0003
•1998年至2003年间，386名行穿刺活检的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=202）和 超声引导组（n=184）。
8. AS Can, et al. BMC Research Notes 2008, 1:12.
触诊怀疑甲状腺结节
X线或CT、MRI检查提示甲状腺结节
PET提示甲状腺结节
26
甲状腺结节良恶性的超声鉴别
良性结节的超声特点
海绵状回声（结节内＞50% 为纤细分隔的囊性结构） 囊性结节包膜光整
大部分囊性结节（＞50%）含胶质成分（强回声伴「彗星尾」 征） 结节边缘「蛋壳样」钙化
恶性结节的超声特点
乳头状癌
PET显像阳性
36
伴血清Ct水平异常升高
FNAB不作为常规的情况
√ 直径＜0.5 cm 的低风险结节，应进行超声监测而非活检
√ 甲状腺结节，合并以下情况
超声提示为纯囊性的结节 超声影像已高度怀疑为恶性的结节 • 核素显像 证实为有自主摄取功能的“热结节”
• 超声征象
37
指南推荐：超声引导下FNAB
33
FNAB诊断DTC的敏感度达83%,特异性为92%
敏感度 特异度 阳性预测率 假阴性率
83%（65%～98%） 92%（72%～100%） 75%（50%～96%） 5%（1%～11%）
假阳性率
5%（0%～7%）
6.Carmeci C, et al. Thyroid,1998, 8(4):283-9.
44
相关指南推荐：其他辅助检查
不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺 结节的常规检查。
经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺 标本进行甲状腺癌分子标记物检测。
对于术前检查不能明确诊断的甲状腺结节，结合甲状
腺穿刺和基因检测，可有效提高临床诊断的准确性
45
甲状腺结节评估小结
29
甲状腺癌的超声征象
实性低回声结节
微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化
结节内血供丰富
结节形态和边缘不规则
30
颈部淋巴结异常超声征象
• 淋巴结纵横比改变 • 淋巴结内不规则血流信号
• 边界不规则或模糊
• 内部回声不均
• 内部出现钙化
• 皮髓质分界不清 • 淋巴门消失或囊性变
31
超声检查小结
39
FNAB结果判定
结节为恶性 的可能性
FNAB结果 取材无法诊断 或不满意 良性 不确定 可疑恶性 恶性
可能的病变类型
1%～4%
0%～3% 5%～30% 60%～75% 97%～99%
细胞成分太少或仅为炎性成分
胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺 炎或囊性病变 细胞增生活跃或滤泡性病变 可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤 乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤
结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素 因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术 的相对适应证。
42
核素显像可显示甲状腺位置、大小、形态、放射性分布状况
正常甲状腺显像
43
异常核素显像的分类
热结节
• 甲状腺失去正常形态 • 在甲状腺解剖部位可见 • 放射性浓集区
• 对侧叶未见显像或显像模糊
温结节
• 双侧叶内放射性分布均匀
• 未见到明显的放射性分布稀疏区或浓集区
冷结节
• 甲状腺肿大，形态不完整 • 可见单一放射性分布稀疏区或缺损区
5.Costante G, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2007, 92: 450–455.
24
指南推荐：超声检查有助于鉴别甲状腺结节的良恶性
所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。
超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性， 鉴别能力与超声医师的临床经验相关。
25
什么情况下需要行超声检查？
40
FNAB小结
FNAB诊断DTC的敏感度达83%,特异性为92%。 术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异 度最高的方法。 超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。
41
什么情况下适合行核素显像？
直径＞1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲
状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。
• 结节触诊：结节数目、大小、质地
• 颈部淋巴结触诊：淋巴结大小、质地、活动度
2.吴在德，吴肇汉. 外科学[M]. 人民卫生出版社，2008:298.