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Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury
Brain trauma foundation American association of neurological surgeons
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第二章创伤诊治体系与 神经外科医师
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第四章 重型颅脑损伤患者血压 及呼吸复苏
• 应尽一切可能避免低血压(收缩压＜90mmHg)， 现场发现呼吸暂停、发绀(PaO2＜60mmHg)，应 立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程 中，平均动脉压保持在90mmHg以上，同时脑灌 注压在70mmHg以上。 • 重型颅脑损伤中,低血压与低血氧发生率占l／3以 上。颅脑损伤并有低血压者比血压正常的病人死 亡率高1倍。循环复苏可使血压改善，复苏效果好， 提示升血压治疗可改善预后。
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• 并发症:ICP监护仪使用中出现的并发症包括 感染、出血、仪器功能障碍、管道阻塞与 移位。感染的定义是在置入颅内的导管细 菌培养阳性，感染发生率为5％(0-9％)，随 ICP监护时间延长而增加。并发血肿的发生 率为1.4-0.5％。较大的血肿，需作手术处 理。 • 因ICP监护造成明显的感染与出血引起的死 亡率很少。
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• ICP监护，主要意义是通过ICP客观资料， 使医生早期察觉颅内血肿与脑水肿，作为 治疗指导。而脑室CSF引流也是一种降低 ICP的治疗。ICP资料还有助于判断预后。 重型颅脑伤GCS3-8分的病人且CT异常应行 ICP监护。 • 认为ICP监测这一技术，十分有价值，大多 数脑外伤专家考虑在ICU中，ICP或CPP资 料作为确定救治方案之参考。
• 首要是迅速而充分的生理复苏。无ICP增高、脑 疝者，不需要应用控制ICP的特殊治疗。有ICP增 高者，迅速进行过度换气、应用甘露醇等治疗。 甘露醇应在足量的液体复苏后进行。重视避免低 血压、低血氧。 • 是否应用镇静剂、肌松剂，应根据个体状况而定， 肌松剂较长时间应用，有肺炎及败血症发病率增 高的倾向，不要常规采用。但在无脑疝征象时， 镇静剂、肌松剂可用于躁动的病人
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第八章 重型颅脑损伤患者脑灌注压
• 重型颅脑损伤患者脑灌注压应维持在70 mmHg以上，以70-80mmHg为最理想，有 利于提高病人生存质量和降低死亡率。 • 外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降，伤区、 血肿邻近部位下降更明显。 • 脑CPP降低者约占病例的40％，可能原因 为：①血肿压迫；②昏迷病人脑代谢率降 低；③脑血管痉挛。CPP下降使脑功能障 碍。
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• 引注McGram的重型颅脑伤病人预后与CPP 关联的资料：重型颅脑损伤病人死亡率随 CPP的下降而增高，CPP下降10mmHg， 死亡率上升20％，当CPP＜60mmHg 死亡 率升至95％。 • 可采用扩容和提升血压的方法，维持CPP 在70mmHg以上。
12Biblioteka 第六章 颅内高压治疗阈值• 大宗研究发现ICP 20mmHg作为ICP增高的 界限，是判断颅脑损伤病人预后的理想阈 值，也有定为25mmHg者。当ICP高达2025mmHg ，应予降压处理。 • 与脑疝形成最相关的因素是ICP的绝对值， 但是该值在各个病人及在整个治疗过程中 是不同的。
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第七章 颅内压监护技术
• 监护ICP的方法有脑室内、脑实质内、硬膜 下、硬膜外与蛛网膜等几种。以脑室内插 管连接外部压力监测装置是最精确、可靠 的ICP监测法。 • 美国医学仪器进展联合会(AAMl)与美国神 经外科医师协会确定的美国ICP监护仪的标 准： 压力范围 0-100mmHg 精确度 在0-20mmHg范围，误差2mmHg 在20-100mmHg范围，误差不超过10％
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• 伤后早期低血压、低血氧可增加重型颅脑 损伤病人的死亡率。低血压是以收缩压低 于90mmHg为界。低血氧指氧分压低于 60mmHg，早期采用升高血压的手段能改 善预后。 • 采用甘露醇降低颅内压。
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• 过度通气 过度通气使脑血管收缩，减少脑 血流以降低ICP。研究表明，颅脑损伤第1 日，脑血流量较正常人减少一半，因此， 持续过度通气(Pa02＜30mmHg)有引起脑 缺血的危险，并有可能使脑血管自主调节 功能丧失，而且不能持续降低ICP。 • 脑外伤病人复苏的基本目标是恢复循环血 量、血压、通气和通氧，不主张采用干扰 这一目标的其他措施，如不适当的过度换 气。
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第五章 颅内压监测指征
• ICP监测适用于入院CT检查有异常(血肿、脑挫裂 伤、脑水肿)的昏迷病人，GCS3-8分者，适于作 ICP监护。 • ICP的上限，大多数中心取20mmHg，ICP高于 此指标为增高，需进行治疗，要了解患者ICP增 高是处于高危状态。 • 监护脑灌注压(CPP)更为重要，通过连续监护 ICP及血压，可测定CPP。应采取降ICP治疗，保 证适当的CPP，达到最大限度的复苏效果。
美国重型颅脑损伤诊治指南
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• 传统的治疗注重专家的个人经验和技术， 主观性很强； • 随着近年来全球各国不断加强对颅脑损伤 的研究，新的证据不断涌现，我们对颅脑 损伤的认识已与从前有所不同； • 随着循证医学的发展，各个发达国家都制 定了基于良好证据之上的颅脑损伤救治指 南，应用以来，极大地降低了死残率，减 少了就医时间，降低了医疗和康复费用， 已经产生了良好的社会和经济效益。
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作为治疗颅脑创伤的医生应该具备给病人 气管插管、及时建立锁骨下或股部等深静 脉通道、使用呼吸机的技能，使危重颅脑 创伤病人的A(气道)、B(呼吸)、C(循环) 尽快达到稳定的状态。在这个基础上迅速 行头颅CT等检查并作出诊断和进一步处理。
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第三章重型颅脑损伤患者早期复苏 过程中神经外科处理方案
• 在美国，每年有150000人死于创伤，其中 一半死于致命的颅脑损伤。同时每年10000 例脊髓伤。共有200000人伤残。 • 要求神经创伤诊治规范化，从事创伤诊治 的医师应具备多方面的知识与技能，处理 急诊、急救、监护和转诊决策的实践经验。
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• 加强院前诊治对降低死亡率有重要意义。 对重型颅脑损伤应实施重症监护治疗，并 有急诊内科、麻醉、技师、手术护士等急 救科人员参与。由一名医师总负责，对颅 脑损伤和脏器损伤积极诊治。 • 经规范化创伤诊治体系治疗的，死亡率降 低。