2020-11-19
8
颅骨骨折
• 颅盖骨线状骨折：不需要外科处理 • 颅底骨折：长期CSF漏需要外科处理 • 凹陷性骨折:通常需要手术治疗
2020-11-19
9
颅骨骨折：手术原则
• 手术指征: • 骨折凹陷超过1厘米,局部脑受压 • 骨折位于重要功能区 • 骨片刺入脑内或引起瘫痪、失语和癫痫者 • 静脉窦上的凹陷骨折，手术应极慎重： • 骨折片压迫静脉窦使其回流受阻，引起持续的颅压增高或神经功能障碍者; • 开放凹陷粉碎性骨折
2020-11-19
颅脑损伤患者救治规范 神经外科分会－全国继续教育
诊疗指南和技术操作规范
1
内容
• 颅脑损伤急诊救治原则 • 颅脑损伤的诊断治疗原则 • 颅脑损伤的围手术期处理原则 • 颅脑损伤手术操作规范 • 颅脑损伤的预后 • 颅脑损伤风险评价
2020-11-19
2
一、颅脑损伤急诊救治原则
2020-11-19
• 手术禁忌证： • 非功能区的轻度凹陷骨折 • 静脉窦区有凹陷骨折，但无脑受压症状及回流障碍者
2020-11-19
10
脑损伤
• 脑震荡 • 脑挫裂伤 • 脑干损伤 • 外伤性颅内血肿 • 开放性颅脑损伤
2020-11-19
11
脑损伤——脑震荡
• 诊断: • 昏迷<30min • 无神经系统阳性体征 • CT无异常 • CSF无异常
急性硬膜下血肿
急性脑内血肿
慢性硬膜下血17 肿
脑损伤——外伤性颅内血肿（1）
• 急性颅内血肿临床表现和诊断 • 急性颅内压增高症状和体征：头痛、呕吐、意识障碍 • 生命体征变化（Cushing反应）： • 呼吸慢、脉搏慢、血压高 • 脑疝症状 • 局灶性症状: 偏瘫、失语等 • 其他症状: 锥体束征、脑膜刺激征 • CT能确立诊断
2020-11-19
16
脑损伤——外伤性颅内血肿
• 颅内血肿按时间分类 • 特急性血肿：<3h • 急性血肿:3h-3d • 亚急性血肿:3d-3w • 慢性血肿:>3w
• 颅内血肿按部位分类 • 硬膜外血肿 • 硬膜下血肿 • 脑内血肿 • 后颅凹血肿 • 多发血肿
2020-11-19
急性硬膜外血肿
3
急诊救治原则（1）
• 危重昏迷病人抢救及转运
• 有休克的头部外伤应就地抗休克治疗; • 头皮外伤应简单止血包扎后再转送; • 保持呼吸道通畅(ABCD原则); • 怀疑合并颈椎损伤者应佩带颈托
2020-11-19
4
急诊救治原则（2）
• 急诊脑外伤病人接诊处置 • 监测生命体征，观察意识状态 • 询问病情，确定GCS评分及分型 • 全身检查，确定有无多发伤/合并伤 • 及时行头颅CT检查
• 严重脑挫裂伤昏迷病人治疗原则 • 保持呼吸道通畅，昏迷患者常规气管切开 • 重症监护：严密观察意识、瞳孔及生命体征变化 • 动态头颅CT扫描 • 防治脑水肿，降低颅内压 • 外科手术治疗(用于难以控制的颅高压病人) • 药物治疗: 止血、抗感染、能量合剂等 • 防治癫痫 • 蛛网膜下腔出血的治疗 • 脑保护药物的应用 • 控制高血糖、高热、维持酸碱平衡 • 防治肺部、消化道等并发症 • 控制感染 • 营养支持 • 催醒及康复治疗
• 急诊救治原则 • 抢救生命（ABCD原则） • 解除脑疝 • 合并伤的治疗
2020-11-19
5
急诊救治原则（3）
• 各种类型的急诊手术 • 头皮清创手术 • 颅骨骨折手术 • 开颅血肿清除术 • 血肿钻孔引流术 (见:外科手术规范)
2020-11-19
6
二、颅脑损伤诊断和治疗原则
• 头皮损伤 • 颅骨骨折 • 脑损伤
2020-11-19
15
脑损伤——脑干损伤（2）
• 严重脑干伤昏迷病人治疗原则 • 保持呼吸道通畅 昏迷患者常规气管切开 • 呼吸机辅助呼吸 • 重症监护 严密观察意识、瞳孔及生命体征变化 • 药物治疗: 止血、抗感染、能量合剂等 • 全身支持疗法，预防并发症 • 控制高热、维持酸碱平衡 • 防治肺部、消化道等并发症 • 控制感染 • 营养支持 • 催醒及康复治疗
• 脑震荡 • 脑挫裂伤 • 脑干损伤 • 外伤性颅内血肿 • 开放性颅脑损伤
2020-11-19
7
头皮损伤
• 头皮血肿:必要时穿刺 • 头皮裂伤:清创缝合 • 头皮撕脱伤:清创缝合
对于单纯头皮裂伤出血的病人，应该在急诊室行清创缝合止血； 对于严重撕脱伤、合并颅骨骨折和脑损伤的头皮伤、明显出血的病人，应该在急诊室行简单清 创缝合止血,再到手术室彻底清创缝合; 24小时内肌肉注射TAT 1500U
• 治疗原则: • 对症治疗 • 卧床休息
2020-11-19
12
脑损伤——脑挫裂伤（1）
• 临床表现和诊断 • 意识障碍 • 定位症状 • 精神症状 • 脑膜刺激征 • 生命体征改变 • 颅内压增高症状 • 癫痫发作 • 腰穿为血性脑脊液 • 头颅CT扫描能明确诊断
2020-11-19
13
脑损伤——脑挫裂伤（2）
• 慢性硬膜下血肿临床表现和诊断 • 常见为头痛、呕吐、肢体乏力等； • 可出现局灶性症状 偏瘫、失语、癫痫等 • CT能确立诊断
2020-11-19
18
脑损伤——外伤性颅内血肿（2）
• 急性颅内血肿治疗原则 • 手术指征： CT扫描幕上血肿>30ml, 颞部血肿>20ml，幕下>10ml; 中线移位>根据病人颅内压决定是否去骨瓣 • 重型颅脑伤昏迷病人手术后治疗同其他类型昏迷病人
2020-11-19
14
脑损伤——脑干损伤（1）
• 临床表现和诊断 • 伤后持续昏迷、去皮层或去大脑强直状态、双侧锥体束征阳性 • 生命体征改变：呼吸循环紊乱或呼吸循环衰竭、中枢性高热或体温不升 • 眼征：瞳孔大小不一、形态多变且不规则，眼球偏斜或眼球分离 • 头颅CT扫描 和MR扫描
• 各部位损伤特征 • 中脑损伤： 瞳孔大小、形态多变且不规则，对光反应减弱或消失，眼球固定，四肢肌张力增高 • 桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一轴线上 • 延髓损伤：突出表现为呼吸循环功能障碍。如：呼吸不规则、潮式呼吸或呼吸停止；血压下降、心律不 齐或心搏骤停等