环扎法包皮环切术162例体会
付东军,常宏,柳容强
(黑龙江省鸡西矿务局总医院泌尿外科158100) 在泌尿外科病人中包茎和包皮过长是男性儿童泌尿系统的常见病，易引起包皮积垢、诱发包皮龟头炎和尿道感染，治疗方法主要为手术治疗。
包皮切除术是泌尿外科常用的手术方法，目前常用的包皮环切术有传统包皮环切术、袖套式包皮环切术[1]、环扎法包皮环切术。
其中应用包皮环扎器行包皮环扎术是治疗包皮过长和包茎的一种较新的方法，该法较传统包皮环切术对比，手术时间短，病人术中和术后痛苦更小，恢复更快，术后阴茎外观更自然。
我科于2006年1月开始应用环扎械进行包皮环切术162例,取得了良好的效果，现介绍如下。
1 临床资料
本组162例,年龄1~19岁,平均9.2岁。
其中包茎97例,包皮过长65例。
2 手术方法
2.1 材料
包皮环扎器是由上海宏图医疗器械有限公司生产,包括结扎环、卡环钳、弹性结扎线,规格为10~32号(内径10~32mm)。
自粘弹力绷带一段。
2.2麻醉方法
采用基础麻醉或阴茎跟部2%利多卡因注射液局部阻滞麻醉。
2.3 手术方法
①术前用随器械带的环规测量阴茎大小后,选用不同型号的塑料环套(内
环φ10~34mm共有13种型号),0·5%碘伏术野消毒后用1%~2%的利多卡因进行阴茎根部阻滞麻醉,翻出阴茎头(包茎患者先包皮背侧剪开0·5~1·5cm)仰卧位于手术台上，常规术区消毒铺巾,分离龟头与包皮之间粘连,清除包皮垢,包皮复位后用血管钳分别于包皮的系带侧左右两侧呈三角提起,若包皮口狭窄,应先纵行剪阴茎背包皮过狭窄处,距冠状沟至少保留1cm,系缘应较阴茎背保留稍长。
②根据龟头大小选定环扎械的规格,将结扎环沾液体石蜡后,套入龟头,位于状沟外,并向背侧倾斜约15°,以便系带处保留充。
③自然状态下,隔着包皮,将卡环夹对准结扎环中U型槽夹紧,结扎后包皮内板距冠状沟0.3~0.5m,系带处0.6~0.8 cm。
④弹力结扎线拉长至自然度的2.5倍,将包皮紧紧环扎3道,固定于结扎环的型槽上,打3或4重单结,结扎后远端包皮血运完全阻且线的张力较紧,但不拉断弹力线。
⑤撤去卡环,整好结扎线,避免线间夹皮现象,剪除多余结扎线。
剪结扎环外、远端的多余包皮,注意位置适当,使包皮能完全遮盖结扎环远端,不能剪过多,以防滑脱。
检切口苍白、不出血为结扎成功的标志[2]。
⑥用2%利卡因1 ml阴茎根部做阴茎背神经封闭。
⑦从结扎上结扎线到阴茎根部,裹一圈半的自粘弹力绷带。
2.4 术后处理
术后嘱咐患者门诊随访,观察结扎线是否松开、断开;了解龟头有无受压、缺血等情况。
,并嘱患者每天记录疼痛程度和其他不适,可适当服用镇痛药及雌激素,在术后24~72 h结扎线远端包皮已变黑.除手术当天预防性应用抗生素外,术后第9天开可再口服2d抗生素;每天用稀释10倍碘伏冲洗结线1周,早晚各1次;若包皮红肿明显,可用百多邦发红处;注意不做剧烈运动。
术后10 d左右结扎环然脱落。
3 结果
所有患者均用环扎法行包皮环切术。
手术时间5~16min,平均为11min。
无血肿、感染。
术后31例(57·4% )患者包皮有轻、中度水肿,约3 d后包皮水肿自行缓解。
结扎套环脱落时间7~22 d,平均14 d。
术后轻微疼痛一般可忍受,仅少部分患者需服用止痛药物治疗。
结扎套环脱落后结痂的坏死皮缘可在术后10~15d自行脱落。
随访时间最短3年,随访3个月后测内板保留长度在5~10mm,包皮切缘平整、光滑、柔软,无明显瘢痕及皮内结节,外观自然,无狭窄环无医源性包茎,无包皮残留,外观理想。
其中3伤口感染,15例环扎器脱落延迟,5例术后早期包血肿,6例环扎器脱落时有明显不适,2例结扎环脱落,造成龟头稍肿胀,将结扎线剪断、取下结扎,2 d后肿胀消失。
4 讨论
经过162例的包皮环扎治疗我们体会到，采用传统的方法行包皮环切时，具有以下缺点：
（1）患者对手术有强烈的恐惧感；
（2）环切及缝合的过程中有明显的出血及疼痛；
（3）实施手术后，患者活动受限；
（4）术后出现自发性勃起致出血或二次止血的可能；
（5）术后患者有排尿不便、或局部被尿液污染致感染的可能；
（6）手术时间长。
对照包皮环切术包皮环扎术有以下优点：
（1）手术方法简单易行，患者无任何恐惧感；
（2）无需开刀及缝合；
（3）术中无出血现象，疼痛感轻；
（4）术后轻松自如，不影响学习工作生活；
（5）术后排尿勃起均无障碍；
（6）整个手术过程时间短，只需5~10min即可；
（7）手术完24h后患者可洗澡、不受影响。
作者认为对术前有急性尿路感染者，应抗炎待感染控制后方可手术；对隐匿性包茎、尿道外口畸形、系带过短的包皮过长患者以及有出血性疾病患者不可采取该方法；对糖尿患者需临床严格治疗后方能进行手术，术后患者千万不能在中途松懈绑线，患者应穿着较宽松的内裤，尽量保持生殖器清洁干燥。
该方法所用器械结构简单。
弹性结扎线的压力分均匀,阻断血运完善,组织坏死萎缩后仍能保持张,切割包皮线平整。
手术不需要缝针,节省了缝合伤所花费的时间,而且创伤小,符合现代微创外科手原则。
但实践中笔者发现一些手术并发症,主要为扎器脱落延迟、包皮内外板切口分离、包皮下血肿、小儿术后早期烦躁、包皮水肿等,手术中只要注意一些技巧,上述并发症大部分可以避免或减轻,使疗效更满意。
第一扎弹力线时,一定要充分拉紧弹力结扎线至刚不能再拉长,但不能拉断线。
建议环绕结扎环至少3圈,一般是4圈,前2~3圈一定要扎紧。
因为打结时有时会使最后1圈线较松,甚至倒数第2圈线变松。
绕线圈数少及打结不紧可使结扎处包皮坏死不完全,导致结扎环脱落延迟,甚至结扎环不脱落,需要剪断结扎线,取出结扎环。
这样,取环时患者往往有疼痛不适现象,就不能体现该术式不用拆线、换药的优点。
第二弹力线结扎包皮时,应注意不要有线间夹有包皮现象。
因结扎线间
夹有包皮时,近端单线切割速度快,近端包皮内、外板常常相互分离,出现宽距离的伤口,这种伤口往往有渗液或分泌物。
这时上皮要爬行覆盖伤口创面才能完全愈合,故伤口愈合时间长而慢,这是容易出现伤口感染的原因。
第三为避免出现包皮下血肿主要是弹力线扎好后,剪除过长包皮时,止血钳牵拉包皮不要过度或剪除包皮的伤口距结扎线不要太近。
否则内外板间的小血管及筋膜等软组织弹性回缩,退缩到结扎线靠阴茎根部一侧,引起局部出血,形成血肿。
所以术后立即在包皮外裹上弹力绷带有止血、限制血肿增大的作用。
但要注意观察龟头颜色,如发现龟头发绀时应放松绷带。
第四因包皮环扎术手术操作时间短,基础麻醉的小儿多数麻醉未醒,麻醉师通常会用催醒药物,此时小儿多因阴茎包皮缺血而疼痛,常出现躁动、哭闹。
我们在剪除过长结扎线后,用2%利多卡因1 ml在阴茎根部做阴茎背神经封闭,对缓解术后疼痛有良好的效果。
第五小儿包皮环扎手术后极易出现水肿,可明显影响阴茎外观,家长往往较紧张。
所以在扎好弹力线后从弹力线到阴茎根部,裹自粘弹力绷带1圈半。
利用弹力绷带本身的弹性限制阴茎皮肤和包皮的水肿。
必须注意不要绷紧绷带缠绕,否则可引起龟头缺血坏死。
包裹后的阴茎头应为潮红状态。
48h以后,包皮水肿高峰期过后,应及时拆除弹力绷带。
此时弹力绷带易于拆除,患者无明显不适。
如拆除太晚,因弹力绷带与脱水、干燥的包皮粘连,拆除会较困难,患者可有疼痛不适,而且有内外板间伤口撕裂的可能,致使愈合时间延长。
同时包裹弹力绷带还压迫阴茎根部封闭的注射针眼,起防止血的作用。
对一般包皮与龟头粘连在分离后可行环扎术,但创面有创伤者可涂以红霉素软膏,融合性粘连分离后有渗血严重者宜待愈合后再行环扎术。
隐匿性阴茎、烟斗型阴茎、蹼状阴茎、针尖样开口的包
茎、包皮过于肥厚的、包皮外形异特的,均不适宜作环扎术;而反复感染致使包皮经得起维性增生变脆性者禁用环扎术。
系带根部离尿道口过近者,宜先行系带延长术后再行环扎术。
对上述禁忌证者,仍须行包皮环切术。
综上所述，我们认为：包皮环扎术手术方法简单,手术时间短(5~10min),出血极少(小于0.5ml),尤其适合不合作的儿童的包皮长或包茎治疗,是一种值得基层医院推广的包皮切除方法。
参考文献:
[1]梅骅.泌尿外科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1996:592-595.
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