大单元十四泌尿系统常见疾病
第一节尿路感染
一、概述
尿路感染(UTI)就是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病,多见于育龄期与绝经后女性、老年男性、免疫力低下及尿路畸形者。
60岁以上老年女性UTI发病率高达10%～12%,雌激素水平降低就是绝经后女性尿路感染的危险因素。
根据感染发生部位可分为上尿路感染(肾盂肾炎)与下尿路感染(膀胱炎与尿道炎)。
临床又有急性与慢性之分。
二、病因及发病机制
(一)病因
以细菌感染为主,极少数为真菌、原虫及病毒。
在细菌感染中,革兰阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌,其中以大肠埃希菌最为常见,约占全部尿路感染的85%。
(二)发病机制
1、感染途径:上行感染,约占尿路感染的95%;
2、易感因素
①女性; ②不洁性活动;
③尿路梗阻,妊娠压迫,前列腺增生,过度憋尿;
④疾病; ⑤医源性因素
3、细菌的致病力
4、机体防御功能
三、临床表现
(一)膀胱炎
——尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹痛与排尿困难。
一般无全身感染症状。
(二)肾盂肾炎
排尿不适,同时有突出的全身表现,体温＞38、0℃,应考虑上尿路感染。
(三)导管相关性尿路感染
四、诊断
(1)尿路感染的诊断:
尿路感染定位:
上尿路感染——常有发热、寒战,伴明显腰痛,输尿管点与(或)肋脊点压痛、肾区叩击痛等。
下尿路感染——常以膀胱刺激征为突出表现,一般少有发热、腰痛等。
典型的临床表现,结合尿液改变与尿液细菌学检查。
(2)对于留置导尿管的患者:
症状+尿标本细菌培养菌落计数103/ml时,诊断导管相关性尿路感染的。
(3)无症状菌尿(ASB):
就是指患者无尿路感染症状,但中段尿培养连续两次(同一菌株),尿细菌数＞105菌落形成单位/ml。
多见于老年女性与妊娠期妇女,发病率随年龄增长而增加。
五、治疗
(一)一般治疗
膀胱刺激征与血尿明显者,可口服碳酸氢钠片1g,tid,以碱化尿液,缓解症状抑制细菌生长、避免形成血凝块。
(二)抗尿路感染药物治疗
1、急性膀胱炎
短疗程疗法:任选以下一种药物连用3天, 约90%的患者可治愈。
＊喹诺酮类(如氧氟沙星0、2g,bid;环丙沙星0、25g,bid)
＊半合成青霉素类(如阿莫西林0、5g,tid)、
＊头孢菌素类(如头孢呋辛0、25g,bid)等。
治愈标准:
停服抗菌药物7天后,需进行尿细菌定量培养。
如结果阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈;
如仍有菌尿,应继续给予2周抗菌药物治疗。
2、肾盂肾炎——首选针对革兰阴性杆菌有效的药物。
(1)病情较轻者:
——门诊口服药物治疗10～14日,通常90%可治愈;
常用药物有:
＊喹诺酮类(如氧氟沙星0、2g,bid;环丙沙星0、25g,bid)
＊半合成青霉素类(如阿莫西林0、5g,tid)、
＊头孢菌素类(如头孢呋辛0、25g,bid)等。
(2)严重感染全身中毒症状明显者
——需住院治疗静脉给药,完成2周疗程。
常用药物有:
◎氨苄西林1、0～2、0g,q4h;
◎头孢噻肟钠2、0g,q8h;头孢曲松钠1、0～2、0g,q12h;
◎左氧氟沙星0、2g,q12h。
治疗72h无好转,应按药敏结果更换抗菌药物。
3、复发性尿路感染——包括再感染与复发。
(1)再感染治疗后症状消失,尿菌阴性,但在停药6周后再次出现真性细菌尿,菌株与上次不同,称为再感染,提示尿路防御感染的能力差。
治疗方法与首次发作相同。
对半年内发生2次以上者,可用长程低剂量抑菌治疗,即每晚临睡前排尿后服用小剂量抗菌药物1次。
如:复方磺胺甲噁唑1～2片,或呋喃妥因50～100mg,或氧氟沙星200mg,每7～10日更换药物1次,连用半年。
(2)复发治疗后症状消失,尿菌阴转后在6周内再出现菌尿,菌种与上次相同(菌种相同且为同一血清型)称为复发。
复发且为肾盂肾炎者,特别就是复杂性肾盂肾炎,在去除诱发因素(如结石、梗阻、尿路异常等)的基础上,应按药敏选择强有力的杀菌性抗菌药物,疗程不少于6周。
反复发作者,给予长程低剂量抑菌疗法。
4、无症状菌尿(ASB)
(1)推荐筛查与治疗的人群:
①孕妇;
②接受可能导致尿道黏膜出血的尿路侵入性操作的患者。
(不包括留置导尿管者)。
(2)非妊娠女性及老年人常出现无症状菌尿,但不推荐对其进行治疗。
5、妊娠期尿路感染
宜选用毒性小的抗菌药物(阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等)。
孕妇的急性膀胱炎治疗时间为3～7日。
孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗菌药物治疗,可用半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素,疗程两周。
反复发生尿感者,可用呋喃妥因行长程低剂量抑菌治疗。
六、用药注意事项与患者教育
1、尿路感染的预防
①多饮水、勤排尿,就是最有效的预防方法;
②注意会阴部清洁;
③尽量避免尿路器械的使用,必需应用时,严格无菌操作;
④如必须留置导尿管,前3天给予抗菌药物可延迟尿路感染的发生;
⑤与性生活有关的泌尿系统感染,应于性交后立即排尿,并口服一次常用量抗菌药物;
⑥膀胱-输尿管反流者,要“二次排尿”,即每次排尿后数分钟,再排尿一次。
2、服用磺胺类药物时应多喝水;
第二节尿失禁
―、概述
尿失禁就是指尿液不自主流出。
患病率为10%～60%。
尿失禁可以发生在任何年龄段,在老年人群中更为常见。
二、诊断及分型
询问两个问题,如果就是可以诊断尿失禁:
1、就是否出现过不能控制排尿而尿湿裤子的情况？
2、就是否在不同日期内出现超过5次？
分型:
1、真性尿失禁
2、急性、可逆性/暂时性尿失禁
3、压力性尿失禁(SUI)
4、急迫性尿失禁
5、充盈性尿失禁
6、混合性尿失禁
三、处理原则及药物治疗
1、压力性尿失禁
·轻、中度:盆底肌训练(Kegel训练)
·而中、重度:手术治疗、药物治疗;
·药物:选择性α1受体激动剂,如米多君;
2、急迫性尿失禁
抗胆碱能药(M2、M3阻断剂)就是治疗急迫性尿失禁的首选药物。
代表药:奥昔布宁、索利那新、托特罗定等
注意:痴呆患者慎用;
胃潴留与闭角型青光眼患者禁用。
老年人要小剂量开始,4～6周后疗效达峰。
四、用药注意事项与患者教育
避免摄入咖啡、酒精等;
控制体重,戒烟,避免憋尿、避免久坐久站、剧烈运动;
避免使用抗组胺等药物,适当运动,改善便秘等。
第三节下尿路症状/良性前列腺增生症
一、概述
下尿路症状(LUTS)就是所有排尿障碍表现的总称。
导致老年男性LUTS最常见的原因就是良性前列腺增生症(BPH)。
BPH导致的LUTS定义为BPH/LUTS,以区别其她原因导致的LUTS。
膀胱过度活动症(OAB)指以尿急为特征的症候群,常伴有尿频与夜尿症状,可伴有或不伴有急迫性尿失禁。
二、临床表现——尿路梗阻/梗阻并发症
①储尿期症状:主要就是尿次增多(夜尿频)、尿失禁。
夜尿就是最为困扰患者的症状,会导致其她老年综合征的发生(睡眠障碍、跌倒)。
②排尿期症状:主要就是排尿困难(尿流变细、分叉间断,排尿踌躇、费力),就是BPH/LUTS最主要的症状。
③排尿后症状:主要指排尿后滴沥、尿不尽。
④并发症期:尿潴留、感染、肾盂积水、尿毒症等
三、治疗与合理用药
(一)治疗原则
(二)药物治疗
①α1受体阻断剂:(特拉唑嗪、阿夫唑嗪、坦洛新)
高选择性α1A受体阻滞剂(坦索罗辛)
——缓解症状！起效快。
——不降低PSA水平(不影响前列腺癌筛查)
——不良反应主要见直立性低血压
②5α还原酶抑制剂:(非那雄胺、依立雄胺、度她雄胺)
——降雄激素水平,使前列腺体积显著缩小,但可逆。
——起效慢,须长期用药,急性重症不适宜
(度她雄胺1个月显效,较快) 。
——降低血清PSA水平,建议用药前测定PSA水平。
——不良反应就是影响性能力。
③抗胆碱能药物,M2、M3阻断剂
(奥昔布宁、索利那新、托特罗定)
——用于针对伴发OAB的BPH患者。
——主要不良反应就是口干、尿潴留等。
——严重胃肠动力障碍、重症肌无力、闭角型青光眼、正在使用酮康唑等强力CYP3A4抑制剂的重度肝、肾功能不全患者禁用。
(三)联合治疗
①α1受体阻断剂与5-α还原酶抑制剂合用:
α1受体阻断剂有利于快速控制下尿路症状;
而5-α还原酶抑制剂则需长时间使用控制前列腺的体积;
②α1受体阻断剂与M受体阻断剂合用。
四、用药注意事项与患者教育
(1)用药之前应排除前列腺癌。
(2)5-α还原酶抑制剂使用超过6个月以上的患者,其PSA值应该乘以2,然后与未接受该类药物治疗的BPH患者的正常值上限比较,警惕前列腺癌的可能。
(3)对BPH程度较轻患者的建议
①戒烟忌酒,禁食辛辣、凉冷食物,避免劳累、感染;防止性生活过度或性交中断,以免引起前列腺充血;如有慢性前列腺炎、尿道炎、膀胱炎,应尽早彻底治愈。
②适量饮水,避免久坐与过度疲劳,切勿憋尿,注意下半身保暖。