• 正常人E/A值不应小于1.2，中青年应更大
• 舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低
Echocardiography
一个扩张性心肌病病人四腔心层 面由于瓣环扩张和相对性的二尖 瓣狭窄伴有严重的二尖瓣返流
一个二尖瓣后叶连 枷样运动病人的经 食道超声心动图
放射性核素检查(ECT)
判断心室大小
右心衰竭 症状
• 消化道：腹胀，食欲不振，恶心， 呕吐 • 劳力性呼吸困难
体征
• 水肿（低垂部位，对称），胸水 • 颈静脉征：增强、充盈或怒张 肝颈静脉反流征阳性 • 肝脏肿大 • 心脏体征：基础心脏病、三尖瓣关 闭不全
实验室检查
BNP进展
X线检查
心影大小及外形：病因诊断
心脏扩大程度、动态改变：间接反映心功能 有无肺淤血及其程度：直接反映心功能 早期肺静脉压增高 肺门血管影增强，上、下肺纹理密度相仿 慢性肺淤血的特征性表现 肺野模糊，Kerley B线 急性肺泡性肺水肿 肺门蝴堞状，肺野见大片融合阴影
辅助检查：
胸片提示双侧少量胸
腔积液，心脏扩大。
心电图左室面高电压，
可见ST-T缺血样改变。
超声心动图测量左
室舒张末期内径
85mm，射血分数
为48%。
目前用药：
氢氯噻嗪片 美托洛尔片 法莫替丁片 依那普利 12.5mg qd 25mg bid 20mg bid 10mg qd
分析(提出问题）
慢性心力衰竭诊断与治疗进展
北京市房山区第一医院
心内科
安永为
病房
普 通 病 房
病房楼 冠 心 病 监 护 病 房
病床设有普通病床 24 张， CCU 病床 7 张，合计 31 张 病床。 联系电话:69313444--8103
介入治疗室
诊断 冠状动脉造影
治疗
PCI(经皮介入治疗)
• PTCA • 支架
+（如正常） +++（如正常） +++（正常） +++（未治疗时正常）
肺部疾病（其他X表现）
贫血、继发性多红症 肾衰/ 肝衰/ 糖尿病 甲亢/ 甲减 肺部疾病 冠心、心肌缺血
该患者的临床诊断（证据应用）
高血压 高血压性心脏病(扩张性心肌病)
全心衰竭，心功能Ⅲ级 胃溃疡 慢性关节炎
伴随临床状况
实验室检查：
血、尿常规正常
Na 132 mmol /L； K 3.2mmol/L ；Cl 98mmol/L；
二氧化碳 30 mmol /L；Mg 1.5 mmol /L ；空腹血糖 6.2 mmol /L
尿酸 420 umol /L；BUN 24 mmol /L；血肌酐 116
umol /L 谷丙转氨酶 100u/L 脑钠素（BNP) 1230 pg/ml
推荐类别
Ⅰ类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、 有用和有效。 Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不 一致或存在不同观点。其中Ⅱa类指有关证据和 （或）观点倾向于有用和（或）有效；Ⅱb类指有 关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。
Ⅲ类：已证实或一致认为某诊疗措施无 用和无效，在有些病例中可能有害，不 推荐使用。
如何诊断心衰
提示心衰的症状和体征 ECG、胸部X片、BNP 正常 心衰不大可能
异常
心超声或其他影像学 异常 评估心衰的病因、程 度、诱因和心衰类型
初步诊断心衰
正常 心衰不大可能
诊断心衰确定 其他诊断手段如冠造
诊断心衰及其原因
诊断心衰 必备 提示心衰的症状 +++ 支持 反对 ++（缺乏症状） 提示其他诊断 或附加诊断
体格检查：
BP160/100mmHg ，脉搏 100 次 / 分，呼吸频率 28
次/分。体重78kg。
口唇发绀，颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相
湿啰音和双侧干啰音。
最强搏动点位于第六肋间，距正中线12cm，心律
齐，可闻及舒张早期奔马律。
肝大，可触及，轻触痛，肝颈静脉回流征阳性。
四肢凹陷性水肿。
计算EF值 放射活性-时间曲线计算 左室最大充盈速率反映舒张功能
有创性血流动力学检查
漂浮导管经静脉插管直至肺小动脉
测定各部位的压力及血液含氧量 心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP） 正常CI＞2.5L/（min.m2）;PCWP＜12mmHg
PCWP(mmHg) CI(L/min.m2） Management >18 < 2.2 Inotropin/durenic <18 <2.2 fluid supply/Inotr ≥18 ≤2.2 Right HF/ Tamponade
心脑血管事件（冠心病、脑卒中） 心力衰竭和死亡
心血管事件链
心肌梗死
冠状动脉疾病
卒中
动脉粥样硬化 左室肥厚 血管内皮功能不全 微血管病变 危险因素 • 高脂血症 • 高血压 • 糖尿病 • 吸烟 • 肥胖 • 胰岛素抵抗
左室重构
神经激素激活
心力衰竭
终末期微小血管肾病
死亡
• 微量蛋白尿症
导致心血管死亡的事件链
循环系统疾病
循环系统：包括心脏、血管和血液循环
的神经体液调节装置。
循环系统疾病：包括心脏和血管病，也称心血管病 。 死亡率调查：50年代6.61% 第五位
60年代6.72% 第五位 70年代19.49% 第二位 80年代21.49% 第一位 2003年34.38%（城） 第一位 35.78%（农） 第一位 目前每年300万人死于心血管病。
疾病的诊断？
如何治疗？目前方案存在的问题
检索证据
方便能使用的证据
教科书 专业期刊 专著、卫生手册 指南
心衰的诊疗进展（检索证据）
美国2009年3月26推出《美国成人慢性心力衰竭诊 断和治疗指南》的更新版 欧洲2008年8月《2008ESC急性和慢性心力衰竭诊 断和治疗指南》 中国2002年中华医学会心血管病学分会《慢性收缩 性心力衰竭治疗建议》2005年、2007年更新。 2009年4月《B肾上腺能受体阻滞剂在心血管疾病 应用专家共识》肯定B肾上腺能受体阻滞剂在心衰 治疗中地位。 教科书：人卫版2008年4月第7版《内科学》
外科:冠脉旁路移植
典型病例
核素扫描
多层CT
磁共振
心内科简介
我院心内科现冠心病诊疗开展项目
诊断项目： 查体 心电图 运动加压试验 血液化学 超声心动图 核心脏病学 X线、 CT和磁共振 心导管术（目前仍 是金标准）
治疗： 1、药物 溶栓、抗凝 2、介入 球囊扩张 支架植入 3、手术 冠脉搭桥 我院均能开展、介入治疗做为新技术已 成为冠心病最重要治疗手段之一。
循环系统疾病
我国流行情况：
依次为冠心病、高血压病、心律失常、风心病、 高心病、心肌炎、心肌病、先心病、慢性肺心病和 心包炎。 诊断：
病因 + 病理解剖 + 病理生理
（心功能分级列在最后）
循环系统疾病
防治： 病因治疗 病理解剖治疗 病理生理治疗 康复治疗（身体和心理） 心血管事件链： 各种心血管危险因素 靶器官损害（AS、LVH）
坐呼吸，间断踝部水肿。此后症状逐渐加重，间
断服用氢氯噻嗪治疗。近 3 月持续端坐入睡，体
重增加 5kg ，夜尿（ 2-3 次 / 夜），双下肢重度水
肿。
既往史与家族史： 高血压史20余年，自服美托洛尔和氢氯噻嗪治疗效果欠 佳。 胃溃疡病史4年。
慢性关节炎史。
有糖尿病家族史。 无过敏史。
AHA分级标准
A级：无心血管疾病的客观依据 B级：客观检查示有轻度心血管 疾病 C级：有中度心血管疾病的客观 证据 D级：有严重心血管疾病的表现
6分钟步行试验
快步走6分钟的距离。
<150m: 重度心功能不全 150-425m:中度心功能不全 426-550m:轻度心功能不全
此方法安全、简便、易行，不但能评定 慢性心衰的运动耐力、疗效，而且可预测预后， 已逐渐在临床应用。
电解质：低钾、低钠、高镁 高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全） 转氨酶高（肝功能不全）
诊断要点
有高血压史20余年，控制不好。 高心病：有高血压史20余年，左心扩大。 胃溃疡（既往史） 慢性关节炎（既往史）
全心衰：
（1）有病因（高血压20余年，控制不好）
（2）左心衰症状、体征：呼吸困难（活动后、夜间阵发、
什么是心衰
教科书的定义各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及
（或）射血能力受损而引起的一组综合征。由于心室收缩功
能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要， 器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环 淤血。 临床表现主要是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。
心力衰竭的病理生理
冠脉血栓形成 心肌梗死 心律失常
心肌缺血
冠状动脉病变 粥样硬化 左心室肥厚 危险因子 高脂血症 高血压 糖尿病 吸烟
Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.
心肌丧失
猝死
神经内分泌活化 重构
心室扩大
心力衰竭
死亡
循环系统疾病
进展：主要是有关心血管疾病分子和细胞生物 学研究取得较大进展。 循证医学概念： David Sackett(2000): 慎重、准确和明智地应用当前 所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个 人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿 望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施。 Daniel J.Friendland(1998): 应用最多的有关信息，通 过明智的确认和评估，作出医学方面决策的实践活 动。