3．肝胆道疾病 肝硬化门静脉高压可引起 食管和胃底静脉曲张破裂出血；肝恶性肿 瘤（如肝癌）、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出 血，胆囊、胆道结石，胆道寄生虫（常见 为蛔虫）、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌均可 引起出血。大量血液流入十二指肠，造成 呕血或便血。 4．胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、 胰腺癌破裂出血。 5．血液疾病 血小板减少性紫癜、过敏性 紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传 性毛细血管扩张症、弥漫性血管内凝血及 其他凝血机制障碍（如应用抗凝药过量） 等。
[问诊要点]
1.确定是否呕血 应注意排除鼻咽部出血 和咯血。
2.呕血的诱因 有否饮食不节、大量饮酒、 毒物或特殊药物摄入史。
3.呕血的颜色 可以帮助推测出血的部位 和速度，如食管病变出血多为鲜红色或暗 红色；胃内病变的出血则多呈咖啡渣样。
4.呕血量 可供作为估计出量的参考，但 由于部分出血滞留在胃肠道，应根据全身 反应准确估计出血量。
6．急性传染病 流行性出血热、钩端螺 旋体病、登革热、暴发型肝炎等。
7其他 尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能 衰竭等。
如上所述，呕血的原因甚多，但以消 化性溃疡引起的最为常见，其次为食管或 胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病 变，因此考虑呕血的病因时，应首先考虑 上述三种疾病。当病因未明时，也应考虑 一些少见疾病，如上消化道肿瘤、血管畸 形、血友病、原发性血小板减少性紫癜等
4．直肠肛管疾病 直肠肛管损伤、非特异 性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、 肛瘘等。
5．全身性疾病 白血病、血小板减少性紫 癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维 生素C及K缺乏症、肝脏疾病、流行性出血 热、败血症等。
临床表现
便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少， 以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。下消化 道出血，如出血量多则呈鲜红色，若停留时间较 长，则可为暗红色。粪便可全为血液或粪便混合。 血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于 排便后有鲜血滴出或喷射出者，提示为肛门或肛 管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤引起的出血； 上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，则 因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结 合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘 液而发亮，类似柏油，故又称柏油便。
食用动物血、猪肝等也可使粪便呈黑 色，应加以注意。服用铋剂、铁剂、炭粉 及中药等药物也可使粪便变黑，但一般为 灰黑色无光泽，且隐血试验阴性，可资鉴 别。阿米巴痢疾的粪便多为暗红色果酱样 的脓血便，急性细菌性疾病多有粘液脓性 鲜血便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗 肉水样血便，并有特殊的腥臭味。细致观 察血性粪便的颜色、性状及气味等对寻找 病因及确立诊断有极大的帮助。
呕血与便血
呕血的病因：
1．食管疾病 食管静脉曲胀破裂、食管炎、食 管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕 裂（Mallor-Weiss综合征）食管裂孔疝等。大 量呕血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂所 致，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并危 及生命。
2．胃及十二指肠疾病 最常见为消化性溃疡 （胃及十二指疡），其次为慢性胃炎由服用非甾 类抗炎药（如阿斯匹林、消炎痛等）和应激所引 起的急性胃十二指肠粘膜病变。胃癌、胃粘膜脱 落垂症、血管异常如恒径动脉破裂（Dieulafoy 综合症）等亦可引起呕血。
5.患者的一般情况 如有否口渴、头晕、 黑蠓、心悸、出汗等症状以及卧位变坐位、 立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或 昏倒等。
6.过去有否上腹痛、反酸、呃气、消化不 良史，有否肝病和长期药物摄入史，并注 意药名、剂量及反应等。
便血
便血（hematochezia）是指消化道
出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜 红、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜 色改变，须经隐血试验才能确定者，称为 隐血（occult blood）。
少量的消化道出血，每日5ml以下， 无肉眼可见的粪便颜色改变者称为隐血便， 隐血便须用隐血试验才能确定。一般的隐 血试验虽敏感性高，但有一定的假阳性， 故应结合临床其他表现如长期慢性贫血才 能确定其意义。最近推荐使用抗人血红蛋 白单克隆抗体的免疫学检测，可以避免隐 血试验的假阳性。
[伴随症状]引起便血的疾病甚多，为进一步
3．黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛 而呕血者，可能由肝胆疾病所引起。黄疸、 发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于 某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体 病等。 4．皮肤粘膜出血 常与血液疾病及凝血功 能障碍的疾病有关。 5．其他 近期有服用甾类抗炎药物史、大 面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病者和严 重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变。 在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门 粘膜撕裂伤。 6．头晕、黑蠓、口渴、冷汗 提示血容量 不足，早期伴随体位变动（如由卧位变坐、 立位时）而发生。腹鸣、黑便或便血伴随， 提示活动性出血。
明确诊断必需结合其他症状全面地综合考 虑。
1．腹痛 慢性反复上腹痛，且呈周期性与节 律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃 疡。上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑 肝、胆道出血。腹痛时排血便或脓血便， 便后腹痛减轻，见于细菌性痢疾、阿米巴 痢疾或溃疡性结肠炎。腹痛伴便血还见于 急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜 血栓形成或栓塞、膈疝等。
[伴随症状]了解伴随的症状对估计失血量 及确定病因很有帮助。下列是常见的伴随 症状。 1．上腹痛 中青年人，慢性反复发作的上 腹痛，具有一定的周期性与节律性，多为 消化性溃疡。中老年人，慢性上腹痛，疼 痛无明显规律性并有厌食及消瘦者，应警 惕胃癌。 2．肝脾肿大 脾肿大，皮肤有蜘蛛痣，肝 掌，腹壁静脉怒张或有腹水，化验有肝功 能障碍，提示肝硬化门脉高压，出现肝区 疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凹凸不平 或有结节，血液化验甲胎蛋白（AFP）阳 性者多为肝癌。
[病因]引起消化道出血的原因很多，较常见
的有下列疾病：
1．上消化道疾病 视出血的量与速度的不 同，可表现为便血或黑便。
2．小肠疾病 肠结核、肠伤寒、急性出血 性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠 肿瘤、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎 或溃疡、肠套叠等。
Hale Waihona Puke 3．结肠疾病 急性细菌性痢疾、阿米巴痢 疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室 炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等。