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学生身体健康情况调查表
尊敬的学生家长:您好!
学生的健康成长是落实以人为本、构建和谐校园的基石。在学校体育日渐
受到重视的同时，在课堂教学过程中，一些细节问题往往被忽视，特别是班级
上的特殊疾病学生，为了使学生健康快乐地成长，为了使教师了解每个学生的
身体健康状况。我校特制定此调查表，望家长认真如实填写
班级：
学生 姓名:
性
身份
別
证号
一、 □ 到目前为止身体状況一切正常。
二、个人疾病史：
出生 日期
年月日
1、家族遗传病史 否□
是□
详述：
2、既往重大疾病史 否□
是□
详述：
3、既往外伤史 否□
是□
详述：
4、既往手术史 否□
是□
详述：
5、过敏史
否□
是□
详述：
6、体质情况
良好□ 较弱□ 详述：
7、能否正常参加体育课体能锻炼的课程：是□ 否□
莱西市南墅镇中心小学 2016 年 11 月 28 日
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给予体育老师的意见：
8、参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）：能□ 不能□
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说Hale Waihona Puke ：1、上述资料请据实填写，在对应 □ 内打钩，并请签字或盖章。 2、本调查表于学生返校时带回，请家长支持，共同为维护子女的健康而努力。 3、无论学生有无特殊疾病均请將此调查表交回。
家长签字或盖章：